葡萄胎诊断及治疗统一标准作业流程.docVIP

葡萄胎（） 一、葡萄胎临床标准住院步骤 （一）适用对象。 第一诊疗为葡萄胎，需要行葡萄胎清宫术。 （二）诊疗依据。 依据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 症状：停经史、不规则阴道流血； 体征：子宫常大于孕周，质软； 辅助检验：超声检验，血β-HCG。 （三）进入路径标准。 1.第一诊疗符合ICD-10： O01.900葡萄胎疾病编码； 2.当患者同时含有其它疾病诊疗时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊疗临床路径实施时，能够进入路径。 （四）标准住院日。 ≤6天 （五）住院期间检验项目。 1.必需检验项目 （1）血常规、血型； （2）尿常规； （3）大便常规 （4）生化检验（包含电解质、肝肾功效、血糖）； （5）凝血功效； （6）感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)； （7）心电图； （8）胸部X光片； （9）超声检验； （10）阴道清洁度检验； （11）血β-HCG定量。 2.依据患者病情进行检验项目 胸部CT、头颅CT、腹部平片、腹部B超、甲状腺功效 （六）诊疗方案选择。 急诊或择期行葡萄胎清宫术。 （七）预防性抗菌药品选择和使用时机。 依据《抗菌药品临床应用指导标准（）》（国卫办医发〔〕43号）实施，并依据患者病情决定抗菌药品选择和使用时间。 （八）手术日。 1.麻醉方法：基础麻醉。 2.术中用药：缩宫素 3.术中输血：视术中情况定。 4.病理：术后石蜡病理检验，流式细胞倍体分析，免疫组化染色。 （九）术后恢复。 1.必需复查项目：血常规、B超、β-HCG 2.术后用药：依据情况补液、补充电解质、护胃等诊疗。 3.抗生素使用：依据《抗菌药品临床应用指导标准（）》（国卫办医发〔〕43号）实施，并依据患者病情决定抗菌药品选择和使用时间。 （十）出院标准。 1.患者通常情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.B超提醒宫腔内无残留。 3.没有需要住院处理并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 因化验检验异常需要复查，造成术前及术后住院时间延长； 有影响手术合并症，需要进行相关诊疗和诊疗； 因手术并发症需要深入诊疗； 术后病理提醒为恶性，需要转入对应路径进行诊疗。 二、葡萄胎临床表单 适用对象：第一诊疗葡萄胎（ICD-10：O01.900）行葡萄胎清宫术。 患者姓名 性别 年纪 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 天 时间 住院第１天 住院第__2_天（手术日） 术前 术后 诊 疗 工 作 问询病史及体格检验 完成病历书写 开检验单 上级医生查房 完成术前准备和术前评定 完成必需相关科室会诊 完成术前小结、术前讨论、上级医师查房统计等病历书写 向患者及家眷交代病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用具协议书、输血同意书 确定手术日期 上级医师查房 完成术前准备 完成上级医师查房统计等病历书写 向患者及家眷交代病情、围手术期注意事项 手术标本常规送石蜡组织病理学检验 术者完成手术统计 术者或一助完成术后病程统计 上级医师查房 向患者及家眷交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长久医嘱： 妇科常规护理 二级护理 自动体位 一般饮食 患者既往用药 临时医嘱： 血、尿、便常规 肝肾功效、电解质、血糖、凝血功效、血型、感染性疾病筛查、血β-HCG、甲状腺功效（必需时） 盆腔超声、胸片、心电图 必需时行腹部超声，盆腔CT或MRI，胸部CT、头颅CT 心、肺功效测定（必需时） 长久医嘱： 妇科常规护理 二级护理 自动体位 禁食禁水 临时医嘱： 酌情补液 抗菌药品 术前辅助用药 长久医嘱： 妇科术后常规护理 一级护理 术后饮食 保留导尿、会阴擦洗 临时医嘱： 补液，维持水电平衡 酌情使用止吐药品 酌情使用促宫缩药品 其它特殊医嘱 护理工作 入院宣传教育 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评定 术前抗菌药品准备 观察患者病情改变 术后心理和生活护理 变异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 署名 医师 署名 时间 住院第__3__天 （手术后第1天） 住院第_4-6_天 （术后第2-4天） 住院第_4-6_天 （术后第2-4天） 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察病情改变 完成病历书写 注意阴道流血量 注意观察体温、血压等 上级医师查房 完成病历书写 复查B超 上级医师查房 完成病历书写 出院指导 重 点 医 嘱 长久医嘱： 妇科术后护理常规 二级护理 术后饮食 自动体位 患者既往用药 可停保留导尿、会阴擦洗 临时医嘱： 酌情使用促宫