免疫规划各类附件表格.docx

附件1 疑似麻疹病例和AFP主动监测记录表（监测医院用） 时间年月日旬 主动搜索科室 查阅 病例数 疑似麻疹病例 AFP病例 被访视 更牛 访视人 发现病例数 报告病例数 漏报病例数 发现病例数 报告病例数 漏报病例数 JIM 门诊部 住院部 内科（包括 神经内科） 门诊部 住院部 急诊科 传染科 合计 附件2麻疹疑似和AFP 附件2 AFP病例 AFP病例 报青日期 采隼第1份便 采隼第2份便 编号病例姓名年豐生年 疑似麻疹病例 编号 月日 报舌日期 采隼血液 采隼咽拭子 备注：如本旬未发现麻疹、AFP病例，请在表中填写本单位本旬未发现监测病例，并在每旬2日前报表。 附件3 疑似麻疹病例和AFP主动监测记录表（疾控中心用） 被监测单位: 时间年月曰旬 被访视单位负责人签字: 科室 查阅 病例数 疑似麻疹病例 AFP病例 被访视 更牛 访视人 发现病例数 报告病例数 漏报病例数 发现病例数 报告病例数 漏报病例数 儿科 门诊部 住院部 内科（包括 神经内科） 门诊部 住院部 急诊科 传剩 合计 附件4 泸州市免疫规划信息管理系统数据审核记录表（疾控中心用） 审核工程 审核内容 措施 儿童档案 个案查重删除 个菜查重删除保留：列次多者 张,最后接种者 张 重复儿彰充计 区内重复：人，区外重复：人，重复儿童： 人 报表查询 箱规免疫接种情况 月未上报单位数 个，未上报单位名称： 第—类疫苗接种情况 未上报单歸 个”未上报单位名称： 接种监测 接种率情况统计 常规免疫接种统计 报告接种率较低的单位是： 第二类疫苗接种统计 不开展第二类疫苗接种的单位是： 分痢次接种统计 报告接种率较低的单位是： 列次合计接种率统计 报告接种率较低的单位是： 汇总统计 儿童韩情况统计 及时建档率低的单位是： 分介 不合格接种统计 不合格、超期、提前、间短接种突出的单位是: 不及时接种统计 不及时、超期、提前、间短接种突出的单位是: 接种刚介统计 超期、提前、间短、其他、未种等接种数较突出的单位是： 全程接种统计 各疫苗全程接种率较低的单位是： 全程合格朗统计 各疫苗全程合格接种率较低的单位是: 疫苗接种情况统计 疫苗实种情况统计 按出生日期和接种时间统计，及时接种数较彳氐单位是： 接种卿次统计 按出生日期和接种时间统计，及时接种数较彳氐单位是： 信息报告 质呈监测 接种单位上传情况 未上传单歸：个”未上传单位是： 上传及胡充计 未及时上传单位：个，单位名称： 客户端备份及时统计 客户端未备份单位:个 备份及时统计 5天内未及时备份单位: 2013年第周 审核时间：审核人： 2013年第周 审核时间： 审核人： 信息平台与接种证数据一致率 每月在信息平台随机抽5名有电话的儿童家长,要求家长将接种 证上各苗接种时间告知,并与信息平台核对，核实真实性，要有 每名儿童的信息。 附件5 泸州市儿童预防接种信息系统客户端运行记录表 （接种单位用） 单位:年月 —、儿童档案管理剔卡记录表 儿童编号 姓名 出生日期 重卡/迁出/死亡 /其它原因 处理方式 处理日期 备注 二、未种/漏种儿童通知 1、通知单记录表（打印EXCEL电子表保存） 通知日期 通知区域 接种疫苗 通知 儿童数 通知领发人 备注 2、电话通知记录表 日期 村（社区） 社 儿童姓名 什么时间 什么地方 接种哪些 疫苗 备注 记录人： 审核（副站长）: 年 月曰 附件6 泸州市县乡镇（街道）卫生院儿童预防接种信息系统运行小结（年季度） 一、基本情况 1、辖区上年底人口数：人；辖区上年出生儿童数:人；已分村（社区）录入儿 童预防接种信息系统人。 2、本季度新出生儿童数:人；经核查已建档人：年初至本季度末累计建档人，系 统累计建档人。 3、本季度异地迁出儿童人；累计异地迁出人。本季度因临时接种流出人；累计临 时接种流出人。 二应种儿童通知情况 通知单发放数 收回通知单数 电话通知儿童数 短信通知儿童数 其它方式通知数 三、疫苗岀入库使用情况 疫苗名称 上季度 本季度发生 入库 出库 i艮货 报废 卡介苗（支） 乙肝疫苗（支） 脊灰疫苗（粒） 无细胞百白破（支） 白破二联疫苗（支） 麻疹疫苗（支） 风疹疫苗（支） 麻风二联（支） 麻腮二联（支） 麻腮风二联支） 甲肝减毒活疫苗（支） 甲肝灭活疫苗（支） 乙脑减毒活疫苗（支） 乙脑灭活疫苗（支） A群流脑疫苗（支） A+C群流脑疫苗（支） 合计  接种情况（合计） HepB BCG OPV DPT DT MR/MMR/MM A群 A+C 乙脑 甲 肝 基础 加强 1 2 1 2 基础 加强 接种记录录入及时性与完整性 疫苗名称 1 1 批号 載） 1 1 O） 1 11 卡介苗 乙肝 脊灰 百白破 白破 麻疹 麻腮风 麻腮 麻风 流脑A 流脑A+C 乙