急性肾损伤与急性心力衰竭_程庆砾.ppt

急性肾损伤与急性心力衰竭 解放军总医院老年肾内科 程庆砾 J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1527 – 1539 心脏病变对急性肾损伤预后的影响 Crit Care Med,2008, 36[Suppl.]:S193 – S197 肾功能对急性心衰竭预后的影响 Nephron Clin Pract 2007;107:c147 – c155 慢性 急性 心 - 肾 系统性病变 肾 - 心 Blood Purif, 2009;27:114 – 126 心肾综合征 I 型又称急性心 - 肾综合征，是指心 脏功能的急骤恶化，如心源性休克或急性心衰 (AHF) 等为起始原因引起的急性肾损伤 ( AKI ) 心肾综合征 III 型，又称急性肾 - 心综合征，是指 原发于肾脏病变（如 AKI 、缺血病变、肾小球 肾炎等）引起急性肾衰竭而导致的急性心功能 损伤（如 AHF 、心律失常和心肌缺血等病变） 心肾综合征 V 型是指因为其他系统病变同时引起 的 AKI 和 AHF ，如败血症休克引起的心肾衰竭 等。 Blood Purif, 2009;27:114 – 126 主要病理生理机制 - I 型 CRS 血流动力学介导的损伤 外源性因素、 药物性损伤 等 急性心 力衰竭 体液因素介导损害 各种激素、因子等 免疫介导的损伤 急 性 肾 衰 竭 Blood Purif, 2009;27:114 – 126 主要病理生理机制 - III 型 CRS 水、钠 潴留 肾小球滤 过率下降 急 性 肾 衰 竭 交感神经激活 RAA 激活 血管收缩 电解质、酸碱失衡， 凝血障碍 体液 信号 Blood Purif, 2009;27:114 – 126 急性心 力衰竭 主要病理生理机制 - V 型 CRS 系统性 疾病 神经体液系统激活 血流动力学改变 代谢的 变化 外源性因素 药物损害等 心、肾联合 损伤 / 衰竭 免疫介导的 机体反应 Blood Purif, 2009;27:114 – 126 心输出量 静脉血管充血 动脉血管灌注 神经体液系统 激活 肾脏血流动力学及 钠水排泄 Heart, published online 27 Apr 2009 急性 CRS 发病机理中的重要问题 平均动脉压 ↓ ：肾脏灌注不足 静脉压 ↑ ：跨肾灌注压下降， GFR ↓ 水、钠潴留及医源性水潴留 药物的不恰当使用：非甾类抗炎药物、 造影剂、 RAS 阻断剂及利尿剂 平均动脉压降低导致肾脏灌注不足 AHF 患者因血流动力 学紊乱引发的心输出量和 有效血容量下降引起低血 压和低灌注导致的肾脏灌 注不足是诱发 AKI 最常见 和重要的机理 心、肾的压力流量关系 % of normal flow 心 肾 心肌肥大 肾血管病 MAP mmHg Crit Care Med,2008, 36[Suppl.]:S179 – S186 败血症与 AKI (min) Nephron Exp Nephrol 2008;109:e95 – e100 静脉压增高致跨肾灌注压下降 跨肾灌注压（ Transrenal Perfusion Pressure,TPP ） TPP=MAP-CVP CVP 增高的临床情况 肺动脉高压 右心室功能不全 三尖瓣反流 静脉输液过多 机械通气使用较高 PEEP 腹水腹胀等引起腹腔内压力增加，等 急性 CRS 临床治疗策略 I 型 CRS 的防治主要是在根据不同病因积极 处理 AHF 的基础上要兼顾 AKI 的防治，如注 意血流动力学紊乱对肾脏的影响，积极提升 和稳定血压，优化液体治疗方法，慎用各种 肾毒性药物，尽快改善肾缺血状况。 III 型 CRS 防治主要是尽快纠正 AKI 引起的水 钠潴留、高血压和电解质及酸碱平衡紊乱状 况，减轻 AKI 病情变化对心血管的不良影响。 1, 改善心输出量降低 AHF 的急症处理 I 型 CRS 正性肌力药物：多巴酚丁胺、米力农或左西孟旦 多巴酚丁胺为 ? 受体兴奋剂，可增加 CO ，对血压影 响小，常用量 2.5~10μ g/kg/min ，但大量长期使用可 能增加心肌耗氧，引起严重心律失常，增加死亡率 米力农为磷酸二酯酶抑制剂，可以增加 CO ，降低 血管阻