建设综合项目安全设施三同时检查表.docVIP

附件1 　建设项目安全设施“三同时”检验表（试行） 检验单位： 检验时间： 年 月 日 建设单位名称 项目名称 项目地址 工程类别 工程造价 万元 设计工期 个月 建设性质 □新建 □改建 □扩建 政府监管部门 施工单位 资质等级 安全生产许可证号 监理单位 资质等级 设计单位 资质等级 评价单位 资质等级 检验时建设项目标实施阶段 □ 基建期 □ 试生产期 建设项目安全设施 “三同时”秩序实施情况 1．未有取得计划许可和未经过安全设置审查， 私自进行安全设施设计、施工建设项目。 □是 □否 2．未经过安全设施设计审查，私自进行施工建设项目。 □是 □否 3．未根据经过安全设施设计施工建设项目。 □是 □否 4．施工资质不符正当定要求建设项目。 □是 □否 5．根据要求需要实施监理，没有实施监理或 监理资质不符正当定要求建设项目。 □是 □否 6．改变安全设施设计，未经审查或立案而私自进行施工建设项目。 □是 □否 7．未进行试生产（使用）方案立案而进行试生产（使用）建设项目。 □是 □否 8．基建期和试生产期已过，未进行安全设施完工验 收而进行生产（使用）或以建代采建设项目。 □是 □否 9．完工验收经过后，未取得安全生产许可证进行生产建设项目。 □是 □否 建设项目 管理及制度落实情况 相 关 单 位 建设 施工 监理 备 注 1．是否建立了安全生产组织机构 □是 □否 □是 □否 检验基建期建设项目时，填写施工单位和监理单位，检验试生产期或完工验收期建设项目时，填写建设单位。 2．是否建立了安全生产责任制 □是 □否 □是 □否 □是 □否 3．安全生产规章制度是否建立健全 □是 □否 □是 □否 □是 □否 4．关键安全设施、特种设备是否做到了定时检验合格 □是 □否 □是 □否 5．是否按要求配置作业人员劳动防护用具 □是 □否 □是 □否 □是 □否 6．关键责任人、安全管理人员是否按要求上岗 □是 □否 □是 □否 □是 □否 7．特种作业人员是否做到持证上岗 □是 □否 □是 □否 8．对其它从业人员是否按要求开展安全培训 □是 □否 □是 □否 □是 □否 9．是否制订安全生产应急预案并定时演练 □是 □否 □是 □否 □是 □否 10.是否定时组织隐患排查并建立台账 □是 □否 □是 □否 □是 □否 基建期、试生产期或完工验收期时均应填写 11．是否进行安全技术交底 □是 □否 □是 □否 □是 □否 生产安全事故情况 重大以上 事故起数 死亡人数 较大事故 起 数 死亡人数 通常事故 起 数 死亡人数 已批复事故 结案汇报（个） 处理人数 存在突出问题 执法方法 和提议 检验人（签字）： 被检验单位责任人（签字）： 注：一式三份，一份检验单位存档，一份送被检验单位，一份送直接监管行政部门 设项目安全设施“三同时”基础情况调查表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 建设单位 法人代表 项目名称 开工日期 完工（投产）日期 项目责任人 联络电话 项目同意（审批、核准、立案）单位 项目同意文件 名称和文件号 项目设计单位 资质证书 编 号 项目施工单位 资质证书 编 号 项目生产能力 项目总投资预算 安全设施 预 算 安全预评价单位 资质证书 编 号 预评价汇报立案机关 立案文号 安全专篇编制单位 资质证书 编 号 安全专篇立案机关 立案文号 安全验收评价单位 资质证书 编 号 验收评价汇报立案机关 立案文号 建设项目安全设施“三同时”专题检验表 序号 项目开工日期 项目建成日期 项目试用行日期 项目总投资（万元） 安全设施专题投资 安全预评价 初设安全专篇 安全设施 完工 验收 是否进行审查（立案） 整改情况 是否进行审查（立案） 整改情况 是否进行验收（批复） 整改情况 填表单位：（盖章）