心衰患者植入性器械的选择.ppt

心衰患者植入性器械的选择 武汉亚洲心脏病医院心内科 李继文 ? 55 岁女性 ? 间断胸闷、喘气 1 年余，加重 9 月 ? ECG : CLBBB ， QRS 174ms ? Holter: VPC 12/24h ， NSVT ? 基础疾病：扩张型心肌病 ? EF30% ， NYHA Class III 病例特征 植入性器械的选择 ① 患者是否适合心脏再同步治疗（ CRT ）？ ② 患者接受 CRT 治疗的可能获益如何评估？ ③ 患者兼备 ICD （ CRTD ）能否进一步增加治疗获益？ CRT or CRTD ? 患者是否适合心脏再同步治疗（ CRT ）？ CRT 适应证进展 1990 年 1998 年 2002 年 2005 年 III 类 IIb 类 IIa 类 I 类适应证 2013 ESC 2013 CSPE I 类适应证 -ESC 2012 ESC 2013 ESC 1 2 1 2 心脏节律 窦性心律 窦性心律 窦性心律 已植入常规起 搏器或 ICD ，高 度心室起搏依 赖 NYHA 分级 III ， IV II II ， III ，非卧床 IV II ， III ，非卧床 IV EF ? 35% ? 30% ? 35% ? 35% QRS LBBB ， ? 120ms LBBB ， ? 130ms LBBB ， QRS ? 120ms NA 变化 1 ：仍然强调 LBBB 变化 2 ：关注高度心室起搏依赖 I 类适应证 -CPSE 2009 CSPE 2013 CSPE 1 2 心脏节律 窦性心律 窦性心律 窦性心律 NYHA 分级 III/ 不必卧床的 IV III/ 不必卧床的 IV II EF ? 35% ? 35% ? 35% QRS ? 120ms LBBB , ? 120ms LBBB , ? 150ms 变化 1 ： II 级心功能 变化 2 ：非 LBBB 降级 更新 1 ：强调 QRS 时限≥ 150ms ，特别是 II 级心功能 ? 超声技术证实， QRS120ms 的 DCM 患者中机械运动不同步的发生率在 40% 以上，而 QRS150ms 的患者中不同步比例高达 70% 。 ? 临床实践也证明， CRT 治疗获益最大者来自 QRS150ms 的患者群体 ? 荟萃分析显示， CRT 显著降低 QRS ≥ 150ms 患者的死亡或心衰导致的住 院，但在 QRS150ms 组未显示出该疗效。 更新 2 ：强调 LBBB ? QRS ≥ 120ms 患者中，非 LBBB 图形患者的获益证据少于 LBBB 图形者。 1 、荟萃分析显示， LBBB 患者接受 CRT 治疗可显著降低临床事件，非 LBBB 者未显示出如此疗效。 2 、 RAFT 研究显示， LBBB 患者获益明显，非 LBBB 图形的心衰患者， 若 QRS 时限显著延长，亦可获益于 CRT 。 3 、右心室心尖部起搏导致的 QRS 延长者接受 CRT 治疗同样可获益。 更新 3 ：纳入轻度心功能不全患者 ? I 类适应证中纳入部分 NYHA II 级患者，甚至 IIb 类适应证 中纳入部分 NYHA I 级患者。 ? I 类适应证扩展至 NYHA II 级的患者，但仍要求 QRS 时限 ≥ 150ms 且为 LBBB 图形。 ? IIb 类适应证是指药物治疗基础上 LVEF ≤ 30% 、窦性心律、 LBBB 且 QRS 时限 ≥ 150ms 、 NYHA I 级 的缺血性心肌病患 者。 更新 4 ：强调高度心室起搏依赖伴 EF 降低 的 CRT 治疗 ? BLOCK HF 研究 1 、评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻 中度心衰（ LVEF50% ， NYHA I-III 级）患者的预后差 别。 2 、随访期 36 个月，结果证实双室起搏组全因死亡率和心 衰相关事件发生率下降 26% 。 患者接受 CRT 治疗的可能获益如何？ CRT 治疗的获益 宽 QRS LBBB 女性 非缺血性心肌病 CRTD 能否进一步增加治疗获益？ ? ICD 、 CRT 在心衰治疗上适应证相互重叠，有时为临床决策带来困惑。 ? 为进一步提高临床决策水平， 2013 年 ACC/HRS/AHA 等联合发布 ICD 和 CRT 的适用标准。