感染科感控手册-修改稿.pdfVIP

质量管理持续改进 xx人民医院 二0一八年 填 写 说 明 1.本手册反映科室医院感染管理工作质量，各项内容按照要 求及时填写，字迹清楚。 2.科内医院感染管理工作计划根据院感科要求和科室实际 情况制定。 3.每月监测本病区发生医院感染病例及多重耐药菌检出情 况。短时间发生3例疑似相同感染，应立即电话通知感染管理科。 4.每月对科室人员手卫生依从性进行调查，并将调查结果在 科室早会上通报。 5.每月开展医院感染相关知识培训并记录。 6.每季度科室感控小组活动记录按照本季度科室院感质量 管理发现问题进行分析、制定措施、整改情况以及下一步需解决 问题的格式进行填写。科室感染管理工作质量要体现持续改进。 7.如遇医院感染管理特殊情况需及时记录，可另加附页。 8.本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，妥善保 管3年。 目 录 1.临床感染管理小组成员名单 2.临床感染管理小组职责 3.科室感控医师、感控护士职责 4.2018 年医院感染三级网络会议记录 5.2018 年科室风险评估、措施及评价 6.2018 年度科室医院感染管理工作计划 8.科室医院感染管理质量检查细则 9.1、2、3 月院、科两级院感质量检查与持续改进记录 10.1、2、3 月科室手卫生执行依从性督查及质量持续改进记录 11.1、2、3 月科内医院感染管理知识培训记录 12.一季度各项感控指标记录 13.一季度科室职业暴露登记 14.一季度多重耐药菌监测记录 15.一季度感控小组活动会议记录 16.4、5、6 月院、科两级院感质量检查与持续改进记录 17.4、5、6 月科室手卫生执行依从性督查及质量持续改进记录 18.4、5、6 月科内医院感染管理知识培训记录 19.二季度各项感控指标记录 20.二季度科室职业暴露登记 21.二季度多重耐药菌监测记录 22.二季度感控小组活动会议记录 23.7、8、9 月院、科两级院感质量检查与持续改进记录 24. 7、8、9 月科室手卫生执行依从性督查及质量持续改进记录 25. 7、8、9 月科内医院感染管理知识培训记录 26.三季度各项感控指标记录 27.三季度科室职业暴露登记 28.三季度多重耐药菌监测记录 29.三季度感控小组活动会议记录 30.10、11、12 月院、科两级院感质量检查与持续改进记录 31.10、11、12 月科室手卫生依从性督查及质量持续改进记录 32.10、11、12 月科内医院感染管理知识培训记录 33.四季度各项感控指标记录 34.四季度科室职业暴露登记 35.四季度多重耐药菌监测记录 36.四季度感控小组活动会议记录 37.2017 年度医院感染管理工作 医院感染管理小组成员 组长（科主任） 副组长（护士长） 感 控 生 感 控 护 士 感染性疾病科医院感染管理小组工作职责 1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感 染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2.对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测， 采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。对疑似或确诊的 院感染病例留取标本，进行微生物学检测和试验。 3.发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科， 并积极协助调查。 4.监督检查本科室抗感染药物使用情况。 5.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 6.严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术，医疗废物管 理规范。做好本科室工勤人员、陪护、探视者的卫生学管理。 7.推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到 100%， 手卫生依从性≥95%，全员洗手正确率100%。 8.严格按照不同传播途径进行相应的隔离措施，做好标准预 防。 9.科室感染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。 1