《劳动争议仲裁申请书(样本)》.docxVIP

if 品 劳动人事争议仲裁申请书 （填写样本） 申请人 被申请人 姓名 张三 名称 海口市XXXX有限公司 性别 男 民族 汉族 法定代表人 或主要负责人 王XX 职务 董事长 身份证号码 440301XXXXXXXXXXX 〈注册地址 海口巾蓝天路XX号 住址 海口市美兰区 XX镇XX村XX号 实际经营地址 海口巾蓝天路XX号 联系电话 138XXXXXXXX 联系电话 6537XXXX 一、 请求事项 （简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）： 要求被申请人支付正常工作时间工资（ 2013年12月1日至2014年1 月15日）3275元; 要求被申请人支付休息日加班工资（ 2013年12月1日至2014年1月 15 日）1200 元; 要求被申请人支付 2013年未休年假工资 1000元; 要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金 10875元; 要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金 38936元。 合计：55286元 二、 基本事实： （一） 员工入职时间： 2012 年」 月」—日。 （二） 劳动合同签订情况： # 品 讨 tzr, 有无签订书面劳动合同： ？有 口无 最后一份劳动合同期限： ?从2012年J 月J 日起至2012年12 月31 日止的 固定期限劳动合同； □从 年 月 日起的无固定期限劳动合同； □其他 （三） 员工工作岗位： 钳工 （四） 员工工资情况： 实际发放的月工资数额： 2175 元。 工资发放形式：口现金发放 ？银行转账 □部分现金发放、 部分银行转账 □其他 员工离职前十二个月的月平均工资 （不足十二个月的按实际工作时 间平均计算）：2175 元。 （五） 员工离职情况： 是否已离职：？已离职 □未离职 离职时间：2014年2 月16 日； 最后正常工作日:2014年 J— 月15 Bo 离职原因： 申请人工伤治疗出院后，于 2014年2月16日回到被 申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞 退申请人。 三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式 （请逐项列明）： 诉求1: 事实及理由：申请人在 2013年12月1日至2014年1月15日期间 每天按时上班，但被申诘人未发放上述期间的工资，根据《劳动法》第五 十条，被申请人应予支付。 证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条 计算方式：2175元/月+2175元/月+ 21.75天X 11天=3275元。 诉求2: 事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制， 2013年12月1 日至2014年1月15日期间，申请人每周六加班 1天，每天加班 8小时，被申请人未依法支付加班工资。 证据：考勤表。 计算方式：2175 元/月 + 21.75 天 X 6 天X 200%=1200元。 诉求3: 事实及理由：申请人 2013年可享受5天年休假，但被申请人未安 排申请人休假，根据《职工带薪年休假条例》的相关规定，被申请人应支 付申请人未休年休假工资。 证据：考勤表、工资条等。 计算方式：2175 元/月 + 21.75 天 X 5 天X 200%=1000元。 诉求4: 事实及理由：被申请人违法解除劳动关系，根据《劳动合同法》第 四十七条、 四十/I条、/I十七条 的规定， 被申请人应支付申请人违法解除 劳动合同的赔偿金。 证据：工资银行转账清单、辞退通知书等 计算方式：2175元/月X 2.5个月X 2倍=10875元。 诉求5: 事实及理由：申请人于2014年1月15日受工伤，被评定为十级伤 残,被申请人未为申请人购买社会保险, 根据《海南经济特区工伤保险实 施办法》第十九条的规定，被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金。 证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等。 计算方式：4867元/月X 8个月=38936元。 四、需要说明的其他事项 （如没有需要说明的事项，请写明“无”） 附件：1.加班工资请求计算明细表 ？ 2.基本事实之工伤待遇相关情况 ？ 此致 海口市美兰区劳动人事争议仲裁委员会 申请人： 张三 （签名或盖章） XXX对XX月XX日 注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本； 申请书应用黑色字迹的钢笔或签字笔书写或打印，打印件需由申请人用黑色 字迹的钢笔或签字笔签名； 部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页； 申请人是用人单位的，参照本申请书格式填写。