肺血栓栓塞症().ppt

肺动脉造影 (PAA) ? ? ? “ 金标准” ，最终诊断的依据 敏感性约为 95 ％，特异性为 95 ～ 98 ％ 可获得血流动力学资料 ? ? 能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断 有创检查 ：并发症 (6%) 、严重 (1.5%) 、致命性 (0.5%) 病情危重时，几乎不可能进行该检查 ? 正常 血流中断、减少 鉴别诊断 以肺部表现为主：常误诊为其他胸肺疾病 ? 以肺动脉高压和肺心病为主：常误诊为其 他心脏病 ? 呼吸功能改变 血流重分布 肺泡表面活性物质 ↓ 毛细血管通透性 ↑ 生物活性因子 累及胸膜 通气 / 血流比失调 肺不张 肺泡内渗出 ↑ 低氧 血症 支气管痉挛 胸腔积液 血液动力学改变 机械阻塞 肺动脉收缩 肺动脉高压 室间隔左移 右心室急剧扩大 左心排量 ↓ 低血压 冠脉灌注 ↓ 心绞痛 休克 急性肺源性心脏病 右心衰竭 临床表现 临床症状的严重程度差别极大，可以从无 症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。 临床上出现所谓“ PI 三联征”（呼吸困难、 胸痛及咯血）者不足 30 ％。 常见症状 呼吸 胸痛 咯血 惊恐 咳嗽 晕厥 腹痛 困难 PI 三联征不足 30 ％ 症状 ⑴呼吸困难及气促（ 80 ％～ 90 ％） ⑵胸痛：包括胸膜炎性胸痛（ 40 ％－ 70 ％） 或心绞痛样疼痛（ 4 ％～ 12 ％） ⑶晕厥（ 11 ％～ 20 ％） ⑷烦躁不安、惊恐甚至濒死感（ 55 ％） ⑸咯血（ 11 ％～ 30 ％） ⑹咳嗽（ 20 ％～ 37 ％） ⑺心悸（ 10% ～ 18 ％） 体征 一般体征： 发热（多低热），呼吸变快， 心率增加，血压变化、紫绀等 ? 呼吸系统： 哮鸣音和（或）湿罗音， 肺不张 胸腔积液 ? 循环系统： 颈静脉充盈、搏动 P2 亢进及其它病理性杂音 ? 下肢 DVT 的症状和体征 ? 在注意 PTE 的相关症状和体征并考虑 PTE 诊断的 同时，要注意发现是否存在 DVT ，特别是下肢 DVT 。 下肢 DVT 主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛 或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患 肢易疲劳或肿胀加重。 约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床 症状和明显体征。 ? ? 诊 断 疑诊 危险因素 确诊 临床表现 求因 有无 DVT 寻找 诱发因素 症状体征 初步检查 + 初步检查 确诊检查 + APTE 临床诊断评价评分表 Dutch 研究采用此表对临床疑诊 PTE 患者进行评价。 其中低度可疑组中仅有 5% 患者最终诊断 PTE 。 APTE 诊断流程 诊 断 技 术 疑诊 — 发现可疑病人并排除其它疾病 （①存在危险因素；②临床症状、体征；③心电图；④ X 线胸片；⑤动脉血气分析；⑥超声心动图；⑦ D- 二聚体检测） 确诊 — 合理安排进一步检查以明确 PTE 诊断 （①核素肺通气／灌注扫描；②螺旋 CT 和电子束 CT ；③ 核磁共振成像（ MRI ）；④肺动脉造影） 求因 — 寻找 DVT 的证据和危险因素 （①超声技术；② 静脉造影：是诊断 DVT 的“金标准”； ③放射性核素静脉造影；④肢体阻抗容积图；⑤ MRI ） 血气分析 出现氧分压下降，低碳酸血症。 血气完全正常也不能排除肺栓塞。 心电图 大多数病例表现为非特异性的心电图异常。 典型的 S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 波形（即 I 导 S 波加深，Ⅲ导出现 Q/q 波及 T 波倒置）较为少见。 心电图的动态改变较之静态异常对于提示 PTE 具 有更大意义。 心电图正常不能排除本病。 胸部 X 线平片 局部肺血管纹理变细、稀疏或消失 (Westemark 征 ) ， 肺野透亮度增加； 肺野局都浸润性阴影； 肺梗塞典型的表现是基底面靠近胸膜，尖端指向肺门 的 楔 形 阴 影 ， 如 果 该 阴 影 位 于 肋 膈 角 处 则 称 之 为 Hampton 驼峰征； 肺不张或膨胀不全； 右下肺动脉干增宽或伴截断征； 肺动脉段膨隆以及右心室扩大征； 多有异常表现，缺乏特异性提供 患侧横隔抬高； PTE 线索和除外其他疾病 疑似