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第十八章 系统性淀粉样变性 第十八章 系统性淀粉样变性 一、概述 系统性淀粉样变性（ systemic amyloidosis ）是一组由遗传、变性和感染等不同因素引起的，蛋白质分子折叠异常所致的淀粉样蛋白（ amyloid ）在全身细胞外组织间隙中沉积，从而破坏细胞和组织功能的疾病。全身所有组织和器官均可受 累，常见受累器官有肝、肾、神经、心脏、胃肠道等，受累组织则以皮肤、舌、淋巴结等较常见。由于沉积的淀粉样蛋白和受累器官有所不同，因此临床表现不均一。 淀粉样蛋白均来源于一些存在于正常人中的蛋白质，但这些正常的蛋白都发生了变异，其特性为具有侧面聚集性；不被蛋白酶分解；不溶解性。由于这些特性，淀粉样蛋白长期覆盖在组织、器官的细胞表面和间隙中，加之血管壁也有淀粉样蛋白沉积使血管狭窄而影响细胞的血液供应，从而使细胞功能逐渐衰竭而死亡，进而导致器官的功能衰竭。临床上多采取根据沉积的淀粉样蛋白的种类而把系统性淀粉样变分为5型： （一） 浆细胞恶液质 (AL 型 ) 是由癌前或癌性浆细胞产生的单克隆免疫球蛋白所致，可以 是完整的免疫球蛋白，以 IgG 多见，也可以是免疫球蛋白的 κ和 λ轻链，统称之为本 -周 (Bence-Jone protein)蛋白。此型又可称为系统性轻链淀粉样变性（ AL 型）。 （二） 继发性淀粉样变（ AA 型） 在炎症急性期肝脏有血清淀粉样蛋白（ SAP）产生增多的反应， SAP 在全身广泛沉积而导致系统性淀粉样变，称为淀粉蛋白 A（ AA ）系统性淀粉样变。因为它继发于多种疾病，有慢性类风湿性关节炎、风湿性多肌痛、炎症性肠病、家族性 地中海热（呈家族性发病） 、慢性结核病、化脓性骨髓炎、脓胸和支气管扩张症等，故又称为继发性淀粉样变。 （三） 家族性淀粉样变（ AF 型） 呈家族性发病，为常染色体显性遗传。沉积的淀粉样蛋白是 由于一些基因突变而产生变异的蛋白质。 ① transthyretin(TTR) 蛋白，此种蛋白是正常的甲状腺素转运蛋白。 常见 TTR 基因突变产生的变异蛋白有两种：一种为 Val130Met ，另一种为 Leu55Phe，多见于家族性淀粉样蛋白多发性神经病中。变异性的 TTR 蛋白经酸化变构和同化后产生的中间产物是致淀 粉样变的关键步骤。②凝溶胶蛋白 (gelsolin) ，一种正常的肌动蛋白，其基因突变产生两种变异的蛋白 Gly654Ala 和 Gly654Thr 。与凝溶胶蛋白相关的淀粉样蛋白主要沉积于中枢 神经系统中，包括大脑、脊髓、脑膜、脊神经根和感觉神经 节的血管中，从而引起神经功能不全。③载脂蛋白 A-1 ApoA-1 ）蛋白，ApoA-1 基因发生突变所表达的 Leu174Ser 变异蛋白可引起家族性、系统性淀粉样变，其沉积于心脏中 的淀粉样蛋白为正常 ApoA-1 氨基末端第 93 位的多肽， 这种 多肽片段聚集可引起淀粉样变性。④变异性溶酶，溶酶体基 因突变产生 Asp67His 的变异性溶酶可引起遗传性系统性淀 粉样变，家族中几代人中均有肾脏受累，部分表现为自发性 肝破裂。溶酶体基因突变产生 Ile56Thr 变异性溶酶患者开始 只有皮肤淤斑，以后则进展为致命的内脏淀粉样变。⑤与 Gaucher 病相联系的系统性 AL 淀粉样变，是由于葡萄糖脑苷脂酶（ glucocerbrosidase）基因突变产生 Asp370Ser 或 Ile444Phe 变异蛋白。 患者骨髓中有弥漫性浆细胞增多， 中有单克隆 IgG ，肝脏、肾、脾和骨髓中均有淀粉样蛋白沉  血清 积。 （四） 透析相关的系统性淀粉样变（  AH  型） 见于因终末期肾病长期靠透析治疗患者。一般透析时间在 10～ 15 年以上才可发生系统性淀粉样变。 在组织间隙中沉积 的淀粉样蛋白为 β2 微球蛋白，此种蛋白 95%从肾脏排泄。 它是人白细胞抗原（ HLA ）Ⅰ类复合物的轻链，不能通过透 析膜，因此在体内堆积而引起系统性淀粉样变。 （五） 老年性系统性淀粉样变（ AS 型） 主要发生于老年人，其沉积的淀粉样蛋白有多种来源。独特 的老年性心脏淀粉样变沉积的蛋白为 TTR 蛋白，是由于 TTR 蛋白的磺酰化使 TTR 蛋白发生变性。 二、诊断思路 系统性淀粉样变多发生于 40（一）临床特点．一般临床症状 无特异性，）、体重减轻（ 45%）和浮肿（ 41%比较特殊的体征为眼周紫癜。 2 由于心肌细胞间隙有淀粉样蛋白沉积，加上心肌营养血管基底膜淀粉样蛋白沉积使基底膜增厚，血管 管腔变窄。这些因素导致心肌细胞功能不全。临床表现为心律紊乱、心绞痛、充血性心力衰竭和猝死。 从口到肛门包括肝脏和胰腺均可有淀粉样蛋白沉积。巨舌是系统性淀粉样变的临床特点之一，常为正确诊断的线索。舌由于大量淀粉样蛋白的沉积而增