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南京市浦口区电子政务证书认证中心 数字证书业务申请受理表 第一联：受理中心留存 No： NJPKQ201810150001 1.选择证书申请类型 申请证书数重： 证书所应用的系统： 证书类别： □个人证书 □单位证书 □设备证书 2.申鬲基本信息 单位名称： 单位性质：口行政 □事业□其他 单位邮政地址： 邮政编码.1 1 1 1 1 1 城市： （授权）申办人姓名： 省份： 身粉证号码- 电子邮件： 联系电话： 传真： *以下申请设备证书时填写： 服务器域名： 服务器IP地址： . . . 服务器用途： 3.用户须知： 用户在申请时，申办人需携带本人身份证、单位介绍信。 申请证书前请阅读本受理表所附《南示市电子认证及电子政务数子证书使用协议》。 申请人或申请单位在此郑重声明：以上所填信息及相关证明材料真实有效，接受据此签发的数字证书； 问意接受《南京市电子认证及电子政务数字证书使用协议》；本单位全权委托上述申办人办理申请数字 证书的相关事宜。 如为证书管理员变更，则直接在申请基本信息中填写新管理员有关信息。  申办人签名： 申办人单位盖章： 申办人签名： 申办人单位盖章： 日期：年 月 日 受理中心盖章： 日期：年 月 日 以下由受理点填写： 服务类型： 证书类型： 口证书申请□证书更新口证书冻结OJMS绑定 口证书撤销□证书重签□证书解