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申请编号:
动物饲养（外进实验动物）申请表
课题负责人:
联系人:
申请人:
电话：
电话:
动物实验伦理编号：FJMU IACUC
申请日期:
邮箱：
邮箱:
技术服务合同编号:
序 号
姓 名
省上岗证
中心准入证
编号
有效期
编号
有效期
1
2
3
参加实验人员名单及上岗证、中心准入证编号:
品种/品系
口大鼠 □小鼠
□裸鼠 □其它
□基因型 □表型
动物来源：
数量 只（早 ；s ）
体重：
周龄：
□上街、口台江校区拟使用笼位数：
动物等级：口 SPF □清洁 □普通
进入日期： 年 月 日
结束日期： 年 月 日
拟 使 用 动 物
动物饲养管理有无特殊需求（如：饲料、饮水有无特殊需求等）
1、高脂、低脂、普通饲料： 2、饮水
3、其他：
动物实验
1、 实验名称：
2、 实验相关仪器设备等进入设施：
3、 实验手术器械、其他等进入设施：
4、 实验造模及给药方式：
5、 动物是否繁殖、保种或需代繁：
6、 动物是否需拿出动物房进行实验干预或检查检测等：
7、 特殊物质的使用：（1 ）同位素： （2）生物制品:
（3）化学品、药品： （4）其他：
动物是否需隔离检疫:
动物是否需净化:
动物饲养区域:
区域饲养员:
其他:
批准人:
日期:
电话:
实验动物中心
联系人
邮箱:
注：每个品系填写一张申请表；进入实验动物中心实验人员需二证齐全。进动物时，申请人必须按规定的 时间提前到实验动物中心准备进动物，如确因实际困难，无法到场，需提前联系，否则，后果自负。
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