呼吸内科病历书写的重点要求.docxVIP

呼吸内科病历书写的重点要求 (一)病史 l. 现病史 : 对咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统常 见症状的特点及其发展演变过程应重点详细地询问描述。 咳嗽 : 咳嗽应询明时间、诱因、频率、性质 ( 干咳或有痰 ) 及持续时间与体位关系等。 咳痰: 痰的性质( 浆液性、粘液性、粘液脓性、白色泡沫状、血性等) 、量和气味。 咯血 : 咯血的诱因、量、颜色与持续时间，伴随症状，既往咯血情况及有无窒息等。 应注意与呕血及口咽、 鼻腔出血等相鉴别。 胸痛 : 起病缓急，出现的时间、部位及性质，胸痛的发展及影 响因素，特别注意有无心脏疾病、肺及胸膜疾病及胸部手术史。 呼吸困难 : 起病缓急、可能诱因、出现的时间、 发作特点及受限程度 ( 如登楼、平地行走或静息时呼吸困难 ) ，缓解方法及是否伴有喘鸣及既往发作情况等。 （6) 对具有诊断和鉴别诊断意义的全身症状。如怀疑肺结核应询 问有无发热、盗汗、乏力、纳差，局部腹痛、腹泻及血尿等症状。 （7）发病以来的诊治经过，应用抗生素的种类、 具体剂量及疗效 均应尽量详细具体。 化验检查的结果及演变、 影像学材料及诊断意见 应详细准确记录。 既往史 : 详细询问呼吸系统疾患及其治疗史 , 应注意该病与目前疾患的关系， 如尚未治愈应在现病史中记述。 有无结核病史和卡介 苗接种史，有无过敏性疾病 ( 如过敏性鼻炎、 荨麻疹 ) 及可能引起哮喘 的因素 ( 包括食物、药物等过敏原 ) 。注意疾病史的治疗情况，如高血 压及糖尿病的控制情况。有无长期服药史，服药种类、剂量等。 个人史 : 职业、工种及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，居住环境及有无吸烟史 ( 包括每日吸烟量、吸烟年、戒烟情况及被动吸烟等 ) 。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （二 ) 体格检查 患者神志状态，呼吸频率、深浅，类型及体位；有无皮下结节及红斑；颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无肿大、压痛和粘连等。 胸部 : 应作为重点详细检查，肺部的阳性和重要的阴性体征均应逐项具体记明。 胸壁检查 : 包括有无胸壁静脉曲张及血流方向、局部有无压痛。两侧外形是否对称，肋间隙宽窄，有无桶状胸，有无隆起或凹陷或其他胸廓畸形 ( 脊柱前、后、侧畸形 ); 注意呼吸活动时胸廓活动的情况。 肺部检查 : 应注意上下、左右、前后的对比检查。 视诊 : 呼吸运动的频率、节律、强弱及两侧是否对称，吸气性或 呼气性呼吸困难。 触诊 : 语颤强弱，有无胸膜摩擦感，有无捻发感或握雪感。 叩诊 : 叩诊音的性质 ( 清音、浊音、实音、过清音或鼓音 ) 与部位， 肺下界等。 听诊 : 呼吸音性质、音调和强度 , 有无异常的气管呼吸音或支气管 肺泡呼吸音，有无干、湿罗音，特别要写明罗音的部位、 大小、性质， 是否随深呼吸或咳嗽等动作而改变；有无胸膜摩擦音和语音传导改 变。 3．与呼吸系统有关的全身检查结果应突出重点加以记录。 如呼吸 困难者应记录神志状态，有无紫绀、“三凹征”和鼻翼扇动等；肺心病患者应注意剑突下搏动、心界大小、心音及杂音情况；球结膜是否充血水肿，口唇有无紫绀。颈部气管是否居中，颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、肝脏大小及下肢浮肿情况；有无指、趾端发绀情况及杵状指、趾等。 ( 三) 辅助检查 : 根据病情需要选择。 1、实验室检查：血液 ( 常规、生化、血气等 ) 检查、尿检查、痰液和胸液 ( 细胞学、细菌学 ) 检查、免疫学检查及病原学检测等。 2、胸部 X线检查：是必不可少的 , 可行胸部正侧位摄片，同时对胸部及胸膜病变的部位、 形态与性质及病变进展等做具体描述并注明日期。 3、活组织病理学检查：如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜及超声 和CT引导下肺穿刺等活组织检查。 4、其他：超声检查、呼吸功能测定、 CT、MR、放射性核素等。