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危险化学品经营单位
建设项目安全验收申请表
申请企业：
项目名称：
经 办 人：
填表日期：
AA省安全生产监督管理局 制
危险化学品经营单位建设项目安全验收申请表
建设单位
注册地址
法定代表人
联系电话
项目名称
项目地址
项目负责人
联系电话
项目类别
新建 □ 改建 □ 迁建 □
经营范围
汽油 □ 柴油 □ 液化气 □
施工单位（1）
施工资质
施工单位（2）
施工资质
监理单位
监理资质
安全评价单位
建设项目概 况
土地面积（m2）
建筑面积（m2）
总 投 资（万元）
其 它
汽油储罐（个）
储量（m3）
柴油储罐（个）
储量（m3）
液化气储罐（个）
储量（m3）
加油（气）机（台）
级 别
主要消防器材配置
名 称
型号、规格
数 量
备 注
提供的验收资料清单
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建设单位法人代表或负责人签字：
年 月 日
（建设单位盖章）
年 月 日
文档评论（0）