小作坊发证用表.docx

辽宁省食品生产加工小作坊生产许可证申请书 申请加工食品类别 申请人名称 生产场所地址 负责人 固定电话 手机号码 申请日期 年 月 日 首次匚 延续□变更 匚I 负责人签字： 辽宁省食品药品监督管理局监制 注意事项 1、填写要实事求是，不得弄虚作假。 2、申请人名称 应与工商营业执照一致。 3、申请 人提交本申 请书一式三份（纸质版） 申请人基本条件和申请生产加工食品情况表 申 请 人 基 本 条 件 小作坊名称 食品小作坊 生产许可证编号 （延续、变更时填写） 生产场所地址 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社 区） 负责人姓名 身份证号 联系电话 手 机 专（兼）职质里女 全负责人姓名 手 机 营业执照编号 有效期至 从业人数 直接从事食品生 产加工人数 生产加工场所 面积 米2 产品包装形式 □预包装 □散装 年产量 吨 年销售额 力兀 申 请 生 产 加 工 食 品 情 况 食品类别 食品品种明细  主要生产设备、设施一览表 序号 设备设施名称 数量 使用场所  食品安全管理制度清单 序号 食品安全管理制度名称 注：食品小作坊应至少建立下列制度： 1食品原料、食品添加剂 以及食品相关产品进货查验制度；2. 批发销售记录制度 仅涉及产品批发）； 3.食品添加剂使用记录制度。 申请许可变更情况一览表 序号 变更事项 变更前具体情况 变更后具体情况 变更情