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房产抵押项目信息采集表 申报时间： 年 月 日 温馨提示：若贵司确有真实融资需求，请务必认真填写。 抵押物名称 抵押物位置 （省） ( 市） ( 县） 建筑面积（m2 ） 评（预）估总价（万兀） 抵押物现状 房 详细说明 产 融 资 已取得证照 证照编号 =4. 用途 面积（m2） 起始日期 截止日期 概 土地证 况 房产证 公司名称 公司住所 ( 省） ( 市） ( 县） 企 法定代表人 注册资本（万元） 实际控制人 实收资本（万元） 公司类型 成立日期 股东名称 出资额 出资比例 业 股权结构 股东（1） 股东⑵ 股东⑶  公 司 项 目 概 况 总资产（万兀） 民间借款（万兀） 长期投资（万兀） 总负债（万元） 短期贷款（万兀） 长期贷款（万兀） 固定资产（万兀） 或有负债（万兀） 资产负债率 公 司 简 介 资 贷款金额（万元） 贷款成本 贷款期限 到帐时间  金 计 划 资金 用途 抵押 物 现状 该抵押物租赁期限 租赁到期时间 年租金收入 有否有法律纠纷 是否可办理它项权证 周边同类房价预测 实际价值(万元) 市场均价(万兀) 抵押物查档状态 □正常 □抵押 □查封 □扣押 是否己办理过抵押 己抵押额度 办理难度和时间 还款 来源 来源 (1) 来源 (2) 来源 (3) 详述 第二 还款 来源： 重要声明：本申请表所填写的内容已准确无误的反映了本项目此次融资的基本 情况，所述内容无虚构和重大遗漏，真实地体现了本公司在此次融资中的意愿 和态度，可以作为此次融资行为的依据 法定代表人签字:公司盖章： 法定代表人签字: 申请单位： 年 月 日