医院全面质量学习管理实施方案.docxVIP

医院全面质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理， 建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗 事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标： 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限 相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管 理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量 及效率。 通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级 甲等中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院 科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由分管 院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、 药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、 药剂质量管理目标及质 。 抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师 负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病 例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传 染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度⑿查对制度等 3、医 技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难 典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床 联合讨论制度。 4 、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫 情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1 、 实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章 制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3 、 不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5 、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行 “三基 ”、 “三 严 ”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把 “三基 ”、 “三严 ” 的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备 的使用方法。 7 、建立医务人员医疗技术缺陷档案。 六、建 立完整的医疗质量管理监测体系。 1、分级管理及考核： 1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院 感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见 及措施。 （2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房 指导能力，住院医师 “三基 ”能力和 “三严 ”作风。 （3）、分管院 长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突 击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。 （4）、院医疗 质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。 （5） 各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、 总结、上报。 2 、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控 小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全 各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、 统计，定期分析评价。 3 、建立质量管理效果评价及双向反馈 机制。