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肝硬化下篇 小夜斗 肝硬化的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗。 【真题回顾】 (2014)肝硬化患者发生肝肾综合征的特点是 ABCD A B C D 血BUN升高、 血BUN升高、 血BUN降低、 血BUN升高、 血钠升高、 血钠降低、 血钠隆低、 血钠隆低、 尿钠降低 尿钠升高 尿钠升高 尿钠降低 答案D,解析见后文 【并发症】 (-)上消化道出血 1食管胃底静脉曲张出血，是肝硬化最常见的并发症，门静脉高压是导致曲张静脉出血的主 要原因，诱因多见于粗糙食物、胃酸侵蚀、腹内压增高及剧烈咳嗽等。临床表现为突发大量 呕血或柏油样便，伴出血性休克等。(1992/2004/2007) 2消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎 3门静脉高压性胃病 (-)胆石症 肝硬化患者胆结石发生率增高 感染(1989) 门静脉高压使肠黏膜屏障功能降低，通透性增加，肠腔内细菌经过淋巴或门静脉进入血液循 环(1991),常见如下: 1自发性细菌性腹膜炎:即因非腹内脏器感染引发的急性细菌性腹膜炎，致病菌多为革兰阴 性杆菌，起病缓慢者多有低热、腹胀或腹水持续不减；病情进展快者，腹痛明显，腹水增长 迅速，严重者诱发肝性脑病。体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。 2胆道感染，当有胆总管梗阻时，岀现梗阻性黄疸，当感染进一步损伤肝功能时，可出现肝 细胞性黄疸。 3肺部、肠道及尿路感染 门静脉血栓形成或海绵样变 当血栓扩展到肠系膜上静脉，肠営因此显著淤血甚至小肠坏死、腹膜炎、休克及死亡。 急性或亚急性发展时，表现为中、重度腹胀或突发剧烈腹痛、脾大、顽固性腹水、肠坏死、 消化道出血及肝性脑病等，腹穿可抽出血性腹水。(1993) 电解质和酸碱平衡紊乱 肝肾综合征 主要见于有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭的患者，临床表现为自发性少尿或无尿，氮 质血症和血肌軒升高，稀释性低钠血症，低尿钠。 虽有肾功能不全，但无继发性改变，是可逆的循环相关性肾衰竭。(1996/2000/2010/2014) 肝肺综合征 在排除原发心肺疾患后，具有基础肝病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。临床上主要 表现为肝硬化伴呼吸困难、发组和杵状指(趾)，预后较差。 【诊断】 肝活检若见假小叶形成，可建立诊断。 1肝功能减退 临床表现：黄疸、蜘蛛痣、肝掌等 2门静脉高压 临床表现：脾大、腹水、腹壁静脉曲张及食管胃底静脉曲张出血等。 实验室：①血小板降低是较早出现的门静脉高压体征的信号，随着脾大、脾功能亢进 的加重，红细胞及白细胞也降低。②没有感染的肝硬化腹水，通常为漏岀液，合并自发性腹 膜炎，腹水可呈典型渗出液或介于渗、漏出液之间。 胃镜：有助于鉴别肝硬化上消化道岀血的具体原因，如食管胃底静脉曲张。 【鉴别诊断】 1腹水和腹部膨隆与结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎和巨大卵巢囊 肿等鉴别 2肝大应与原发性肝癌、慢性肝炎、血吸虫病等鉴别 3肝硬化并发症需与消化性溃疡、低血糖、急性肾小管坏死等疾病鉴别。 【治疗】 1去除或减轻病因 抗HBV治疗：复制活跃的HBV是肝硬化进展最重要的危险因素之一，对于HBV肝硬化代 偿，不论ALT水平如何，当HBV DNA阳性时，均应给予抗HBV治疗。失代偿期乙肝肝硬 化不宜使用抗生素。 保护肝细胞药物虽有一定药理学基础，但普遍缺乏循证医学证据.过多使用可加重肝脏负担。 (1995) 2针对腹水的治疗 限制钠、水摄入 利尿 经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS):是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属 支架.建立肝内门-体分流，隆低门静脉压力，减少或消除由于门静脉高压所致的腹水和食 管胃底静脉曲张出血。 排放腹水加输注白蛋白 自发性腹膜炎：选用肝毒性小，主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性的抗生素，如头砲 哌酮或唾诺酮类药物等，疗效不满意时，根据治疗反应的药敏结果进行调整。 3对肝硬化并发的感染，一旦疑诊，应立即经验性抗感染治疗。