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三甲医院医务科精细化管理细则 一、 “三基”理论与技能培训考核 （-）“三基”理论 1、 书面集中考试。 2、 书面考试每周抽考许多于20名医师，一样安排在周三下午，考试时刻1小时, 具体名单山医务处抽取。 3、 科室层面自行安排在线考试，医务负责题库开放，要求每月考核至少一次， 建议近月内安排两到三次，信息中心负责技术支持，科内保留试卷，并记录考试 成绩。考核打算山医务处在12月和6月底印发各科室。 （二）技能考核 1、 岗位培训，拟邀请外院专家与本院专科医师培训相结合，每月一次，一样每 次在最后一周周五下午。 （1） 医疗急救理论知识（含心电图）。包括医疗急救基础理论和医疗急救专业知 识。急诊心电图包括快速型心律失常；异位心律；急性心肌梗死；传导阻滞。 （2） 医疗急救技能操作。包括成人基础生命支持、新生儿基础生命支持、呼吸 机的使用操作、成人气管插管等项U 111 ICU＞急诊科、心脏科等负责，安排主治 以上大夫主持考试。 2、 以上机实际操作、口试、书面考核相结合模式。 3、 每项口每位年轻医师每半年至少轮训一次，培训合格者每年仍需参加一次复 训。 二、 医疗质量检査 （-）检查打算 1、每周医务处安排二次以上检查包括单项检查、多项检查、普查、抽查、突击 检查，或依照工作中显现咨询题随时检查等多种方式，重点在于督促工作。 2、 每周科室至少进行一次医疗质量自查或自评，方式和内容由科室确定。 3、 主治医师查房1次/日，副主任、主任医师及科主任查房1次/周；各科上级 医师通过查房、病例讨论、检查病历等方式对下级医师随时进行医疗质量检查和 操纵。 4、 各科主任及科室治理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作等方式, 每周对全科医疗质量进行检查。 （二） 检查要求 1、 每次检查重点在于发觉咨询题、找出咨询题，口的在于分析咨询题、整改提 咼。 2、 检查指标能量化的量化，不能量化的书面表述。 3、 检查内容、标准、方法随工作开展能够适当充实完善。 4、 对检查出的咨询题，科室应当自行组织限期整改。 （三） 检查内容（附表见后） 1、 病历质量 （1） 完善检查、注重复查 （2） 三级医师（住院、主治、副高以上）需把握内容检查 （3） 诊断与鉴不诊断检查 （4） 病程记录 （5） 三合理检查 2、 科室质量操纵组织及其活动情形 （1） 质量操纵小组是否健全 （2） 活动打算及落实情形 （3） 整改方案及措施 3、 会诊检查 4、 各种专项记录本检查 5、 术前、危重、疑难、死亡病例讨论检查 6、 交接班情形检查 7、 三基三严检查考核 8、 终末质量操纵 （1） 病历归档时限检查 （2） 出院病历质量检查 9、 病种质量检查 （四）检查反馈 1、 各种检查打算严格执行，责任到人。 2、 每次检查前由组织检查者制定出检查具体方案、要求、步骤、内容、标准和 检查表格等，并负责组织检查人员，严格标准，组织实施。 3、 每次检查有打算、有内容、有分析、有总结、有整改，使精细化治理工作落 到实处，促使我院医疗质量连续改进、稳步提升。 三、人员与技术准入 山医务处依据卫生主管部门相关治理与技术要求进行准入。 （一） 医院鼓舞研究、开发和应用新的医疗技术，鼓舞引进国内外先进医疗技术; 禁止使用已明显落后或不再适用、需要剔除或技术性、安全性、有效性、经济性 和社会伦理及法律等方面与保证公民健康不相适应的技术。 （二） 山医疗质量治理委员会全面负责新技术项LI的理论和技术论证，并提供权 威性的评判。包括：提出医疗技术准入政策建议：提出限制使用技术项LI的建议 及相关的技术规范和准入标准；负责探究和限制使用技木项H技术评佔，并出具 评估报告；对重大技术准入项忖实施成效和社会阻碍评估，以及其他与技术准入 有关的咨询工作。 （三） 严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新 项口，第一须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、 道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相 应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、 新项LI申请表”交医务处审核和集体评估。 （四） 科室新开展一样诊疗技术项LI只需填写“申请表”向医务处申请，在本院 《医疗机构执业许可证》范畴内的，山医务处组织审核和集体评估；新项H为本 院《医疗机构执业许可证》范畴外的，山医务处向卫生厅申报，医务处负责联络 和督促执业登记。 （五） 申请开展笫二类技术及部分三类技术由科室向医务处提交以下有关材料： （具体表格可在省卫生厅或省医学会网站上下载） 1、 医疗机构差不多情形（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等） 以及医疗机构合法性证明材料复印件（III医务处提供）； 2、 拟开