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2015 年度医疗安全不良事件成因分析报告
为加强我院医疗安全管理， 提高医疗质量， 减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全 （不良）事件 102 件，每百张床为 18.5 件，其中医疗不良事件 30 件， IV 级事件（隐患事件） 6 件，III 级事件（未造成后果事件） 10 件，Ⅱ级事件（不良后果事件） 10 件，Ⅰ级事件（不良后果事件） 4 件，护理事件 77 起件。现将我院 2015 年度医疗不良事件统计分析报告如下：
一、医疗不良事件分类汇总
1.2015 年医疗不良事件分类分级汇总表：
分级
例数
事件名称
（件）
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
医护安全事件
1
1
设备仪器使用事件
1
1
医疗沟通事件
1
1
患者及家属依从性事件
1
1
治疗错误事件
1
1
医患双方冲突事件
1
1
其他事件
3
3
7
5
18
知情同意事件
1
1
信息传递错误事件
1
1
方法（技术）错误事件
1
3
4
合 计
4
11
9
6
30
2.医疗安全不良事件类别分布：
医疗安全不良事件科室分布情况
4.2015 年度医疗不良事件发生时间特点
2015 年度医疗不良事件各月上报情况
月 份
例数（件）
月 份
例数（件）
1 月
1
7 月
1
2 月
2
8 月
1
3 月
6
9 月
2
4 月
6
10 月
1
5 月
3
11 月
1
6 月
4
12 月
2
合 计
30
2015 年度医疗不良事件上报情况
二、 2015 年护理不良事件分类汇总
1.2015 年度护理不良事件汇总情况
2015 年度护理不良事件分类情况
事件名称
分级
例数
0 级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
Ⅵ级
（件）
跌倒/ 坠床
0
3
7
4
3
0
0
17
管路滑脱
0
3
10
1
0
0
0
14
输液 / 输血反应
0
8
3
0
0
0
11
用药错误
0
3
2
2
1
0
0
8
非难免压疮
0
3
3
0
0
0
0
6
锐器伤
0
4
0
0
0
0
4
医疗材料故障
0
2
1
0
0
0
0
3
投诉
0
1
1
0
0
0
0
2
烫伤
0
2
0
0
0
0
2
患者身份识别错误
0
3
0
0
0
0
0
3
输液并发症
0
1
1
0
0
0
0
2
其他
0
3
1
0
0
0
1
5
合
计
0
22
40
10
4
0
1
77
2.护理不良事件类别分布如下图：
2015 年度护理不良事件分类占比情况
输液并发症 , 2,
其他, 5, 6%
跌倒/ 坠床, 17,
3%
患者身份识
22%
别错误, 3
烫伤, 2, 3%
投诉, 2, 3%
医疗材料故障 , 3,
4%
锐器伤 , 4, 5%
管路滑脱 , 14,
非难免压疮
18%
8%
输液 / 输血反应,
用药错误 , 8, 10%
11, 14%
跌倒/ 坠床
管路滑脱
输液 / 输血反应用药错误
非难免压疮
锐器伤
医疗材料故障
投诉
烫伤
患者身份识别错误输液并发症其他
3.护理不良事件发生时间特点
2015 年度护理不良事件各月上报情况
月 份
例数（件）
月 份
例数（件）
1 月
1
7 月
7
2 月
1
8 月
11
3 月
2
9 月
12
4 月
7
10 月
10
5 月
5
11 月
5
6 月
10
12 月
6
合 计
77
2015年护理不良事件各月上报趋势图
14
12
11
12
10
10
10
8
7
7
6
6
5
4
5
2
1
1
2
0
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月 11月 12月
三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题 :
未能严格执行十四项核心制度。 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
2.
分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、 工作不认真负责、 服
务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想， 未能做到一切以病
人为中心、未能急病人所急、想病人所想。
医护人员业务水平有待进一步提高、 特别是加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学习。
四、针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：
严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、 手术分级制度、 术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 对年龄较
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