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手术科室医疗质量与安全管理 讲义 为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医 疗服务，提升科室规范化和科学化管理水平，推动科 室内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据 卫生部《二级综合医院评价标准实施细则》 、结合医 院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与 安全指标，动态监管和科学评价，科室通过严格落实 各项质量与安全指标，进行考核，从中发现问题，进 行分析，并进行整改，达到加强质量与安全管理的目 的。 一、手术科室质量与安全管理评价指标 1、住院 重点手术总例数逐年上升 2、住院重点手术死亡例数 同比下降或合理 3、术后非计划重返再次手术例数同 比下降或合理 4、手术后并发症例数同比下降或合理 5、手术后感染例数同比下降或合理 6、围术期预防 性抗菌药的使用时间控制在术前  30 分钟至  2 小时； 抗菌药物使用强度力争控制在  40DDD  以下  7、单病 种过程（核心）质量管理：单病种质量监测指标 （1） 平均住院天数缩短 （2）平均住院费用下降 （3）患者满意度上升 8、患者安全类指标 （1）手术安全核查率 100% （2）医疗（安全）不良事件漏报率 0 （3）各类患者知情同意书签署率 100% 9、医院感染控制 质量监测指标 （1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性 ≥70%（2）多重耐药菌隔离措施执 行率＞ 90% 二、实施及评价方法 1、定期分析本科 室的质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗 服务能力、手术治疗与质量水平。 2、根据分析本科室质量与安全指标，定期开展评 价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施， 并有持续改进效果。 3 、要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。 4、医院建立数据库，对 各科的质量与安全指标进行汇总和定期评价。 5.对指标中存在的问题，由医务科分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与安全小组活动会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。 三、医疗质量与安全指标评价和改进 监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。