《食源性疾病暴发事件流行病学调查表》.docxVIP

表3-1食源性疾病暴发调查病例临床信息一览表 单位名称： 部门/机构/班级： 调查日期: 编 号 姓名 性 别 年 龄 进 餐 时 间 发 病 时 间 体温 恶 心 呕吐 腹痛部位 腹痛性质 腹泻物性状 里 急 后 重 头 痛 头 晕 乏 力 其他症状 样 本 名 称 临床 检验 结果 备注 次 数 胃 内 容 物 带 血 上 腹 下 腹 脐 周 绞 痛 隐 痛 阵 发 痛 次 数 稀 便 水 样 便 粘 液 便 脓 血 便 注：此表在人数较多时使用， ※填写具体数值，有症状在空格内打V7或填写具体描述，无症状在空格内打X。 调查人员签名: 调查日期： 年 月曰 表3-2食源性疾病暴发调查病例食品暴露信息一览表 单位名称： 部门/机构/班级： 调查日期: 编亏 姓名 年 龄 性 别 进餐 时间 是否 发病 是否食用以下食品（进食打V7,未进食打X） 食品1 食品2 食品3 食品4 食品5 食品6 食品7 食品8 食品9 ??-  注：应与附表3-2 一起使用，并根据3-2的结果按制定的病例定义判定发病情况，如疑似病例填 1,可能病例填2,确诊病例填3,非病例填0 调查人员签名： 调查日期： 年 月曰 表3-3聚餐引起的食源性疾病暴发个案调查表 20 年 月 日（星期 ）参加 宴的人员请回答以下问题 第一部分基本信息 被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定） 疑似病例口 可能病例口 确诊病例口 非病例口 姓名： 3.性别：男性口 女性口 4.出生日期： 年 月（年龄： 岁） 家庭住址：6.电话： 第二部分临床信息 7.2010年10月1日您参加过张某某婚宴后到同年同月4日（调查之日）是否出现 腹泻、腹痈、恶心、呕吐、发热、头痈、头晕等任何不适症状？是口 否口（跳 转至问题15） 发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜） 首发症状： 是否有以下症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“口” 中划如果症状仍在持续，编码填写 999） 腹泻 有口（ 次/天） 无口 不确定□ 持续时间 □ □□ 腹痈 有口 ( 次/天） 无口 不确定□ 持续时间 □ □□ 恶心 有口 ( 次/天） 无口 不确定□ 持续时间 □ □□ 呕吐 有口 ( 次/天） 无口 不确定□ 持续时间 □ □□ 发热 有口 ( 次/天） 无口 不确定□ 持续时间 □ □□ 头痈 有口 ( 次/天） 无口 不确定□ 持续时间 □ □□ 其他症状（详细注明）：  是否就诊：否口 是口（门诊口 急诊口 住院口，住院天数天） 是否采样：否口 是口，采样时间月日时 样本名称 检验指标 检验结果 医院诊断 医院用药 药物治疗效果 是否自行服药 否口 是口，药物名称： 调查婚宴中所有食品品种及饮料的进食史，并在“口”中第三部分饮食暴露信息 调查婚宴中所有食品品种及饮料的进食史，并在“口”中 宫保鸡丁 吃口 （夹了筷子） 未吃口 不记得口 鱼香肉丝 吃口 （夹了筷子） 未吃口 不记得口 酱肘子 吃口 （夹了筷子） 未吃口 不记得口 油炸大虾 吃口 （夹了筷子） 未吃口 不记得口 蒸甲鱼 吃口 （夹了筷子） 未吃口 不记得口 治蒸海鱼 吃口 （夹了筷子） 未吃口 不记得口 西芹炒白合 吃口 （夹了筷子） 未吃口 不记得口 活炒四季豆 吃口 （夹了筷子） 未吃口 不记得口 肉炯茄子 吃口 （夹了筷子） 未吃口 不记得口 凉拌黄瓜 吃口 （夹了筷子） 未吃口 不记得口 白切鸡 吃口 （夹了筷子） 未吃口 不记得口 15.根据婚宴的食谱, 划V 鲜榨果汁 喝口（喝了杯※） 未喝口 不记得口 桶装水 喝口（喝了杯※） 未喝口 不记得口 ※应按统一的容器询问饮用数量，如一次性纸杯、 500ml矿泉水瓶等 16.婚宴期间是否喝过生水：否口 是口，喝了 杯※ 被调查人签名： 调查人员签名： 调查日期： 年 月曰 表3-4学校等集体单位发生的食源性疾病暴发个案调查表 第一部分基本信息 被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定） 疑似病例口 可能病例口 确诊病例口 非病例（同寝室口 同班级口 其 他） 姓名： 3.性别：口男 口女 4.出生日期： 年 月（年龄： 岁） 职业：学生口 教师口 食堂工作人员口 教工口 其他 班级名称：年班 家庭住址： 联系电话： 监护人姓名（如有）： 监护人联系电话： 第二部分临床发病及治疗信息 从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、 腹痈、恶心、呕吐、发热、 头痈、头晕等任何不适症状？是口 否口（跳转至问题15） 发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜） 首发症状： 是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾 病相关症状进行询I可，并在“口”中划如果