喘证病因病机讲演稿.docxVIP

喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临 床特征的病证。 喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》 。 如《灵枢· 五阅五使》篇说： “ 肺病者，喘息鼻张” 。《灵枢· 本脏》篇： “ 肺高 则上气，肩息咳” 。提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现。 《素问· 五邪》篇说：“ 邪在肺，则病皮肤痛， 寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”肺合于皮毛而主卫气，故邪在肺，则皮肤痛；营卫不和，则发寒热；以其上气， 喘而汗出，咳动肩臂，皆肺病之现证，故寒热亦属肺邪。 《素问· 举痛论》又说： “ 劳则喘息汗出。” 指出喘证病因既有外感，也有内伤， 病机亦有虚实之别。 此外，《素问· 痹论》云： “ 心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。 ” 《素 问· 经脉别论》云：“ 有所坠恐，喘出于肝。 ” 提示喘虽以肺为主，亦涉及它脏。 汉· 张仲景《金匮要略· 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》 中所言“ 上气” 即是指气 喘、肩息、不能平卧的证候，亦包括“ 喉中水鸡声” 的哮病和“ 咳而上气” 的肺胀。 金元时期的医家对喘证的论述各有补充。 如刘河间论喘因于火热， 他说“ 病寒则 气衰而息微，病热则气甚而息粗 ,, 故寒则息迟气微， 热则息数气粗而为喘也。 ” 元· 朱丹溪认识到七情、 饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因， 在《丹溪心法· 喘》 中说：“ 六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘 急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘” 。 明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。 《景岳全书· 喘促》：“ 实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。 ” 指出了喘证的辨证纲领。 清· 叶天士《临证指南医案· 喘》提出：“ 在肺为实，在肾为虚” 。林佩琴《类证治裁· 喘证》认为： “ 喘由外感者治肺， 由内伤者治肾。” 这些论点，对指导临床实践具有重要意义。 病因 1．外邪侵袭 《景岳全书· 喘促》说： “ 实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒则火邪耳。” 这句话提出喘证常因重感风寒，邪袭于肺，外闭皮毛，内遏肺气，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅，气机壅阻，上逆作喘。若表邪未解，内已化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则热为寒遏，肺失宣降，亦气逆作喘。或因风热外袭，内犯于肺，肺气壅实，清肃失司，发为喘逆。概括起来就是外邪侵袭。 2．饮食不当 过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾运失健，水谷不归正化，反而聚湿生痰，痰 浊上干，壅阻肺气，升降不利，也可发为喘促。 《仁斋直指方》说：“ 惟夫邪气伏 藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急。 ” 即是指痰涎壅盛的喘证 而言。如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂证候。若痰湿久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺气不降，上逆为喘。若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道，发为喘促。 3．情志所伤 《医学入门· 喘》说“ 惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰 声者。” 的喘主要是由于情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。即情志所伤 4．劳欲久病 慢性咳嗽、肺痨等肺系病证，迁延未愈，久病肺虚，气失所主，气阴亏耗，不能 下荫于肾，肾元亏虚，肾不纳气而短气喘促，故 《证治准绳· 喘》说： “ 肺虚则 少气而喘” 。或劳欲伤肾， 精气内夺，肾之真元伤损， 根本不固， 不能助肺纳气， 气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔为喘。正如 《医贯· 喘》所言：“ 真 元损耗，喘出于肾气之上奔 ,, 乃气不归原也。 ” 若肾阳衰弱，肾不主水，水邪 泛滥，凌心犯肺，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，表现虚中夹实之候。此外， 如中气虚弱，肺气失于充养，亦可因气虚而喘。 病机 喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及肝脾。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，为气机出入升降之枢纽。肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀。肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“ 肺为气之主，肾为气之根” 之说。若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘。如肺虚气失所主，亦可少气不足以息而为喘。肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，气逆于肺而为喘。另外，如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，土不生金，肺气不足；或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘。 喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾