50外科脾心痛(急性胰腺炎)中医诊疗方案(2017年版).docxVIP

脾心痛（急性胰腺炎）中医诊疗方案 （2017 年版） 一、诊断 ( 一 ) 疾病诊断 1. 中医诊断标准 参考《实用中医内科学》第二版（王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社， 2009 年）和 2014 年中国中西医结合学会普通外科专业委员会发布的 《重症急性胰腺炎 中西医结合诊治指南》。 ①主要症状：脘腹胀满、拒按、痞满燥实坚。 ②次要症状：微热或壮热甚则出现寒热往来、口干渴、尿短赤。 ③舌脉：舌质红苔黄腻、脉弦数或洪数或弦滑。 2. 西医诊断标准 参考美国胰腺病协会 (APA)2012 年修订的《急性胰腺炎分级和分类系统》及  2014 年中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布《中华医学会急性胰腺炎临床诊治指南 2014 年版》。 急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征的 疾病，重者可发生全身炎症反应综合征 , 可伴有器官功能障碍 , 或出现坏死、脓肿或假 性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。临床表现为： ①症状：以急性起病的上腹部疼痛为主要临床表现（急性、突发、持续、剧烈的 上腹部疼痛，常向背部放射） ； ②体征：上腹部压痛、和 / 或反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失，脐周或肋下 瘀斑 ③辅助检查：血尿淀粉酶水平大于正常值 3 倍， CT或 MR有急性胰腺炎的影像表 现，同时有胰周广泛渗出、和 / 或胰腺坏死等改变； ④改良 Marshall 评分系统、 APACHEⅡ评分、 BalthazarCT 分级有助于对胰腺炎轻 重度判定。无器官功能衰竭、无局部或全身并发症为轻症急性胰腺炎（器官功能衰竭 的诊断标准依据改良 Marshall 评分系统，任何器官评分≥ 2 分可定义存在器官功能衰 竭）；有局部或全身并发症， 或有器官功能衰竭但持续时间＜ 24 小时为中度重症急性胰 腺炎。有器官功能衰竭但持续时间≥ 24 小时为重症急性胰腺炎。 ( 二) 急性胰腺炎分期 1. 初期：自发病至 1 周左右。 1 2. 进展期：发病后 1 周左右至 3 周。 3. 恢复期：发病后 3 周左右至 4 周及以上。 （三）证候诊断 1. 初期 a. 结胸里实证：寒热往来、腹部硬满而痛，拒按，大便秘结，胸胁苦满，心烦喜 呕等，舌红苔黄腻或黄厚而燥，脉沉紧。 b. 腑实热结证：上腹疼痛，拒按，痛如刀割，腹胀难忍，时有恶心呕吐，发热口 渴，烦躁，大便秘结，小便短黄。舌质红或红暗，舌苔黄厚或燥，脉弦数或洪数。 c. 肝胆湿热证：持续的腹部及两胁疼痛、阵发性加剧，胸闷、恶心、呕吐、发热 或寒热往来，口苦、目黄、身黄、尿黄。舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑或弦滑数。 2. 进展期热毒炽盛证 壮热、脘腹胀痛，烦渴，大汗，肌肤发斑，大便秘结。舌质绛，舌苔黄腻，脉数 3. 恢复期气阴两虚证 神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，纳差，溲赤便干。舌红，苔少而干，或苔白腻， 脉细数或弦滑。 二、治疗方法 ( 一 ) 辨证论治 1. 初期 （1）结胸里实证 治法：通里攻下、理气活血 推荐方药：清胰陷胸汤加减。柴胡，黄芩，枳实，厚朴，丹皮，元胡，川楝，生 大黄，芒硝 （冲服） ，甘遂末等。首煎 200ml 胃管注入，二煎 400ml 灌肠， 3～ 4 次/ 日。依 照病情随证加减，并增加或减少给药次数。或具有同类功效的中成药（包括中药注射 剂）。 （2）腑实热结证 治法：通腑泄热，行气导滞 推荐方药：柴芩承气汤加减。柴胡、黄芩、厚朴、枳实、栀子、生大黄 （后下）、芒硝 （冲服） 、木香、延胡索、红花、桃仁、槟榔、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中 药注射剂）。 （3）肝胆湿热证 治法：疏肝利胆，清热利湿 2 推荐方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、栀子、黄芩、黄连、枳实、厚朴、柴胡、 白芍、木香、延胡索、当归、茵陈、生大黄 （后下）、芒硝 （冲服） 、甘草等。或具有同类功效 的中成药（包括中药注射剂） 。 2. 进展期热毒炽盛证 治法：清热活血、通里攻下，托里排脓 推荐方药： 清胰汤合透脓散加减。柴胡，黄芩，元胡，川楝，红藤，败酱，公英，金银花， 桃仁，丹皮，大黄，黄芪，皂角刺、当归，川芎，等水煎 200ml，口服或胃管注入， 2～ 4 次/ 日。依照病情随证加减，并增加或减少给药次数。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。 3. 恢复期 气阴两虚证 治法：益气养阴、健脾和胃、活血化瘀 推荐方药：生脉饮合人参养荣汤加减。人参，麦冬，五味子，黄芪，白术，茯苓， 炙甘草，熟地，陈皮，当归，白芍等。水煎 400ml，早晚各 200ml，口服。依照病情随 证加减，并增加或减少给药次数。或具有同类功效的中成药。 以上证型辨证加减，热甚者，加金银花、大青叶等；湿热甚者，加金钱草、黄连、 黄柏等；呕吐甚者，加