血透室医院感染质量控制考核标准.pdfVIP

血透室医院感染质量控制考核评分标准（ 100分） 科室： 时间： 年 月 日 得分： 质 量 考 核 内 容 标准分 检查方法 扣分标准 扣分 扣分理由 一、组织管理与制度建设 20 1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室应建立 3 查看资料 未建立不得分，不 医院感染管理小组，护士长为第一责任人，分工 合要求一项扣 1分 明确，职责清楚，认真履职。 2、每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控 4 查看资料 未制定、未开展不 活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评 得分，不合要求一 价，记录完整。 项扣 1分 3、有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、 4 查看资料 未制定、未开展不 风险管理计划与实施进展。 得分，不完善酌情 扣分 4 、严格执行安徽省血液透析相关规范、标准，认 3 查看资料及 无制度不得分，不 真落实院感核心制度，制定并完善本科室院感相 现场 完善酌情扣分，不 关制度、操作规程及操作流程（流程图要求上 合要求一项扣 1分 墙），并有效执行。 5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室 3 查看资料及 未按要求组织，一 每月组织一次院感培训，参加人数＞ 2/3，遇特殊 提问 次扣2分，相关知识 情况随时组织。 不知晓扣 1分 6、建立医务人员健康档案，每年至少体检一次。 3 查看资料 未建立档案不得 分，缺 1人体检扣 0.5分 第 1 页，共 4 页 二、消毒隔离与无菌操作 38 质 量 考 核 内 容 标准分 检查方法 扣分标准 扣分 扣分理由 1、布局合理，分区明确，标识清楚，必须的功能 3 查看现场 不合要求一项扣 1分 设置齐全，洁污通道分开。工作人员着装符合要 求。区域管理规范。 查看现场及 2、乙肝、丙肝等患者必须分区、分机透析，透析 排班表 器一次性使用，配备专门的治疗车，护理人员相 3 不合要求一项扣 1分 对固定，物品必须专用，标识清楚。 3、无菌包（或液体）开包（或开瓶）后注明日期 查看现场 一项不符合要求扣1 及时间，无菌纱布、棉球、棉签等开启须注明日 分 4 期及时间，有效期内使用。无菌持物钳及容器干 燥使用，每 4小时更换一次，注明开启时间。 4 、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注 3 查看现场 使用过期液体或溶 明开启时间，超过 2h不得使用；启封抽吸各种溶 媒不得分，一项执 媒超过 24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界