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住院重点手术管理记录本 目 录 第一部分 住院重点手术管理要求 第二部分 十八类住院重点手术涉及科室 第三部分 科室重点手术相关分类目录 第四部分 住院重点手术质量与安全监测指标登记表 第五部分 住院重点手术质量与安全季度分析评价表 住院重点疾病管理要求 1.为掌握住院患者医疗质量与安全总体情况，定期评价科室医疗质量及安全管理水平，并以此促进临床科室医疗质量持续改进，按照《二级综合医院评审细则（2012版）》相关要求，各科室进行终末医疗质量指标统计与分析。 2.监测指标：住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再入院例数、平均住院日与平均住院费用。 3.按每季每年统计每种病种总例数、死亡例数、15日再入院率、1月内再入院率等监测指标；了解科室住院患者医疗质量的总体情况。计算方法：分母为年龄≥18岁全部某疾病总例数，分子为符合分母标准的某病种“死亡”出院患者或同一疾病出院后2周与1月内再入院患者。 4.各科室在日常工作中，对重点疾病各项指标进行登记，每季度统计汇总住院患者重点疾病治疗总体情况，分析存在问题及原因，总结经验教训，提出整改措施，持续改进医疗质量。 5.进行重点疾病统计时，按《二级综合医院评审细则（2012版）》第215-216页相关要求，排除不符合统计要求的疾病，避免因统计原因导致的数据失真。 6.住院重点疾病管理纳入季度医疗质量检查和科主任目标考核。 科室重点手术分类目录 序号 住院重点疾病 1 急性心肌梗死 2 充血性心力衰竭 3 脑出血和脑梗死 4 创伤性颅脑损伤 5 消化道出血（无并发症） 6 累及身体多个部位的损伤 7 细菌性肺炎（成人、无并发症） 8 慢性阻塞性肺疾病 9 糖尿病伴短期与长期并发症 10 结节性甲状腺肿 11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12 前列腺增生 13 肾衰竭 14 败血症（成人） 15 高血压病（成人） 16 急性胰腺炎 17 恶性肿瘤术后化疗 18 恶性肿瘤维持性化学治疗 AA医院 住院重点手术质量与安全监测指标登记表 十八类重点手术名称： 科室： 住院号 姓名 性别 年龄 手术名称 入院日期 手术日期 出院日期 手术后 并发症 非计划 再次手术 预后 住院 天数 备注：1、手术后并发症包括肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出等；2、非计划再次手术如有则打√；3、预后即病情转归，包括治愈、自动出院、死亡等。3、此表作为科室登记重点手术的原始依据，每种重点手术分类名称一张表，如髋、膝关节置换术、食管切除手术等,手术名称指重点手术分类编码下的手术名称。 AA医院 住院重点手术质量与安全监测指标季度统计表 重点手术 名 称 科室 质量安全 监测指标 总例数 死亡例数 非计划再次手术例数 平均住院日 手术后并发症及例数 并发症 例数 肺栓塞 深静脉血栓 败血症 出血或血肿 伤口裂开 猝 死 呼吸衰竭 肺部感染 生理/代谢紊乱 骨 折 人工气道意外脱出 其 他 科室 负责人 日期 备注： 1、此表由临床手术科室在每季度末统计后提出整改措施后存档并通过OA系统提交质控办, 并由科室和质控办各留存一份。 AA医院 住院重点手术质量与安全监测指标季度分析表 重点手术 名 称 科 室 质量安全 监测指标 总例数 死亡例数 非计划再次 手术例数 平均 住院日 平均住院费用 手术后并发症及例数 并发症 例数 并发症 例数 肺栓塞 呼吸衰竭 深静脉血栓 肺部感染 败血症 生理/代谢紊乱 出血或血肿 骨折 伤口裂开 人工气道意外脱出 猝死 其它 主 要 问 题 及 原 因 分 析 整 改 措 施 医务科 负责人 日期 备注： 1、此表由医务科汇总分析、提出整改措施后通过OA系统反馈临床科室, 并由科室和医务科各留存一份。