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病情观察的内容 ? 护士工作在临床第一线， 与患者的接触最密切。 ? 观察病情变化是护理工作 的一项重要内容，是一项 系统工程，它贯穿于护理 的全过程。 病情观察的内容 ? ▲ 一般情况的观察； ? ▲ 生命体征的观察； ? ▲ 意识状态的观察； ? ▲ 瞳孔的观察； ? 心理状态的观察； ? 特殊检查或药物治疗的观察。 一、一般情况的观察 （ General observation ） 发育与体型 饮食与营养状 态 面容与表情 体位 姿势与步态 皮肤与粘膜 ㈠ 、发育与体形 （ Development and shape ） 1 、成人发育正常状态的判断指标：头部长度为身高的 1/7 ～ 1/8; 胸围约为身高的 1/2 ；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等 于下肢的长度。 2 、体型的分类： （ 1 ）均称型：身体各部分匀称适中 （ 2 ）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角 90 o （ 3 ）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角 90 o ㈡ 、饮食与营养状态 （ Diet and nutrition status ） 营养以皮肤、毛发、皮 下脂肪、肌肉的发育 来判断 饮食对疾病的诊断、 治疗有重要意义。 ㈢ 、面容与表情 ( The faces) 常见的 几种典 型面容 急性病容 慢性病容 二尖瓣面容 贫血面容 ? 表现为面色潮红，兴 奋不安，鼻翼扇动， 呼吸急促，口唇疮疹 ，表情痛苦，见于急 性热病，如大叶性肺 炎、疟疾等病人。 表现为面色苍白或灰暗 ，面容憔悴，目光暗淡 ，常见于慢性消耗性疾 病，如恶性肿瘤、肝硬 化、严重结核病等患者 。 肾上腺肿瘤 表现为双颊紫红，口 唇发绀，见于风湿 性心脏病病人。 表现为面色苍白，唇舌及 结膜色淡，表情疲惫乏 力，见于各种类型贫血 病人。 ㈣ 、体位 ( Posture) ? 疾病可影响患者的姿势体位。 ? 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼 痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换 肢体的位置呈被动卧位。 ? 长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧 带退化、关节强直等。 ? 常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位 ㈤ 、姿势与步态 ( Posture and gait) ? 疾病可引起异常的姿势和步态； ? 常见典型异常步态： ㈥ 、皮肤与黏膜 （ Skin and membrane ） 观察的内容： 皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出 血、水肿、皮疹、完整性等。 二、生命体征的观察 （ Observation of vital signs ） 体温 脉搏 呼吸 血压 体 温 （ T emperature ） ? 体温，应观察温度高低 、热型及其伴随症状。 ? 若体温低于 35℃ ，或突 然升高达 40℃ 以上，提 示病情严重。 脉 搏 （ Pulse ） ? 脉搏，应观察频率 、节律和强弱。 ? 如脉搏少于 60 次 /min ，或多于 140 次 /min ，出 现间歇脉、脉搏短 绌，均说明病情有 变化。 呼 吸 （ Breathe ） ? 呼吸，应观察呼吸的频率 、节律、深浅度、呼吸的 声音以及有无呼吸困难、 呼吸道梗阻等。 ? 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸。 ? 成人呼吸频率超过 40 次 /min 或少于 8 次 /min ，都 是病情严重的征象。 血 压 （ Blood pressure ） ? 应注意血压变化的原因、不同部位血压差 异、脉压等。 ? 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意 义。 ? 若舒张压持续高于 95mmHg(12.6Kpa) 以 上，或收缩压持续低于 90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异 常的表现。 三、意识状态的观察 （ Conscious observation ） 意识障碍 (disturbance 0f consciousness) 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的 一种精神状态。 意识障碍的程度可分为： 1. 嗜睡 2. 意识模糊 3. 昏睡