icu个案追踪护理查房.pdfVIP

精品文档 Icu 个案追踪护理查房 一． 查房的目的：通过本次查房追踪患者从转入 ICU 开始相关的护理质量与 安全，相关的抢救及护理措施的落实情况。查找相关薄弱环节，改进相关 流程，促进系统进步。 二． 查房内容： 1.个案病例 ： 患者张佩连，男， 80岁，主因“发热、咳嗽、咯痰、气喘 12天”由门诊拟中医 诊断：喘病 证型：痰热蕴肺 西医诊断：肺部感染 ；Ⅱ型呼吸衰竭；直肠癌根 治术后”于 2012-08-10 14:24 收治入院。 患者于 12天前受凉后出现咳嗽， 咯吐少量黄粘痰， 未予重视。于月 30 日因“头 昏伴双下肢乏力”入住脑血管科，入院当晚出现胸闷气喘、呼吸困难，查血气分 析示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒， 胸部 CT示两下肺感染、 两侧胸腔积液、 胸 膜增厚，考虑Ⅱ型呼吸衰竭、心功能不全，予建立人工气道、呼吸机辅助通气， BIPAP模式，f20次/分，Pc:14cmH2O,Ps:14cmH2O，FIO2:40%，潮气量 450ml左右， 无胸闷气喘，无呕吐，尿量 30-80ml/h,未排气，强心、利尿等治疗。患者胸闷气 喘改善，但出现发热，体温波动于 36.0-38.7 ℃，咳嗽， 气道内吸出大量砖红色 粘痰 ，有时气喘，血象高， 痰培养为产酸克雷伯菌 ，先后予头孢哌酮舒巴坦、头 孢吡抗感染。患者体温下降，血象仍高。为进一步治疗，转入 ICU。入院时：患 者神志清，气喘插管呼吸机辅助呼吸，时有咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰， 有时气喘，胸闷不显，鼻饲流质无呕吐，稍感腹胀，保留尿管，尿量正常，大便 自解，夜寐欠安。既往史：平素身体健康状况较差，否认高血压，否认糖尿病， 有心脏瓣膜关闭不全病史， 3 年前曾因直肠癌行部分直肠摘除术，腹部遗留有 15cm大小的手术疤痕， 有过慢性支气管炎病史， 一直未系统治疗， 预防接种史随 当地进行，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。 查体：体温 36.5 ℃ 脉搏 80 次/ 分 呼吸 25 次/ 分 血压 132/50mmHg。两肺听诊： 双侧肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，两肺闻及散在痰鸣音，两下肺闻及湿啰音， 未闻及哮鸣音。 胸部 CT：两肺下叶感染，两侧胸腔积液，胸闷增厚。根据胸部 CT可与支气管扩张 相鉴别。 9 血常规：白细胞总数 17.5 ×10/L ，中性粒细胞比值 92.6 % ；尿常规示：白细 胞酯酶 ±，尿蛋白 PRO + mg/dL ，红细胞计数 15 个/uL ，白细胞计数 18 个 /uL 。 . 精品文档 痰培养 ：产酸克雷伯菌 。 诊疗计划： 1.ICU护理常规，重症监护，监测各生命体征、出入量，气管插管呼 吸机辅助呼吸； 2. 完善相关检查。 3. 治疗上请示陈华尧主任医师予亚胺培南西司 他汀抗感染，氨溴索化痰，胸腺肽提高免疫，参麦益气养阴，肠内营养支持，甲 氧氯普胺、 耳穴压豆促进胃肠活动， 双歧杆菌活菌制剂调节肠道菌群， 地高辛强 心，单硝酸异山梨酯扩冠， 还原性谷胱甘肽保肝及调节水电解质平衡等综合治疗。 于2012-08-13 考虑患者短期内无法拔除气管插管， 遂予行 气管切开术， 右锁骨下 静脉穿刺 。2012-08-14 改呼吸机 CPAP模式辅助通气， Ps16-17cmH2O,PEEP0cmH2O,fiO2