医院感染管理重点环节督查评价表.pdfVIP

精品文档 医院感染管理重点环节督查评价表 督查评价项目 督 查 评 价 要 点 整体评价结果 存在问题说明 一、依据《医院感染 1. 有完善的医院感染管理组织和 / 或医院感染管理专（兼）职人员，并职责明确 □ □ 无制度及规定 管理办法》 建立医院 2. 医院感染管理工作纳入全院和科室的医疗质量和安全管理目标， 工作计划和总结有相关内容 □ □ 有制度及规定 3. 医院感染管理部门或专兼职人员对全院的医院感染管理工作开展有效监管，能够及时发现问 □ 有落实 感染管理组织， 职责 题、督促改进，并针对问题研究解决方案、完善管理措施 □ □ 有监管 明确 4. 开展医院感染监测工作，具备开展信息化监测条件的医院能够开展医院感染信息化监测 □ □ 有持续改进 有完整、健全、符合本机构实际的医院感染管理制度规定，并及时调整 □ 二、依据医院感染管 1. 医院感染管理（含培训）制度 □ 2. 消毒灭菌制度 □ □ 无制度及规定 理相关法规、规章、 3. 隔离制度 □ 4. 医务人员手卫生制度 □ 5. 医院感染监测制度 □ 6. 医院感染病例报告制度与流程 □ □ 有制度及规定 规范、标准等要求， 7. 医院感染暴发报告及处理制度与流程（含应急预案） □ 8. 抗菌药物使用管理制度 □ □ 有落实 结合实际制定并落实 9. 多重耐药菌管理制度 □ 10. 环境物表清洁与监测制度 □ 11. 一次性使用无菌医疗用品管理制度 □ 12. 消毒药械管理制度 □ □ 有监管 相 关 工 作 制 度 与 流 13. 医务人员职业安全防护制度 □ 14. 医务人员职业暴露处置流程 □ □ 有持续改进 程、措施 15. 医用织物洗涤管理制度 □ 16. 医疗废物管理制度 □ 17. 导管相关血流感染、多重耐药菌感染等医院感染预防与控制措施 □ □ 无制度及规定 三、制定并实施医院 1. 制定并落实全院、科室及人员医院感染预防与控制相关知识与技能分类