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餐饮服务许可申请书 （变更） 申 请 人 ： 申 请 日 期 ： 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简 练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门 核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有 限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、 台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所 的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目” ，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项， 如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 申请人 地址 经济性质 固定资产 ( 万元 ) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 业主 业主手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 原许可项目： 变更说明： 申请变更后许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店； □饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： 附申报资料 页数 编号 资料名称 □ 1. 原《餐饮服务许可证》复印件； □ 2. 营业执照变更核准证明； □ 3. 新的法定代表人（负责人或业主）身份证复印件、不属于被限定人员的说明资 料； □ 4. 更改事项说明； □ 5. 更改后的经营场所平面布局流程图； □ 6. 授权委托书 （申请人委托代理人办理时提交） 、委托人及受委托人身份证复印件； □ 7. 省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门规定的其他材料。 食品安全设施： 序号 名称 数量 位置 备注 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单 位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名） ： 法定代表人（负责人或业主） （签字）： 年 月 日