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2019/11/1 安全经验分享 小 丝 堵 大 隐 患 --- 一起泵体丝堵刺漏引起的思考 塔里木油田公司石化分公司 二〇一六年三月十四日 事件经过 2016 年 1 月 19 日,尿素生产部根据中压甲铵泵 P103A 实际技术状况,对 P103A 泵体完成了整体更换。 2016 年 2 月 8 日凌晨 4 : 00 外操巡检发现中压甲铵泵 P103A 泵体丝堵处甲铵液 微漏,运行主管立即联系机修人员到现场紧固, 在紧固过程中,丝堵突然崩开,甲 铵液喷出, 现场人员迅速全部撤离到上风向。外操按照甲铵刺漏处置预案,佩戴防 护装备立即切断故障泵流程,启动备用泵,对故障泵冲洗置换后更换合格堵头。事 件未造成人员受伤和环境破坏。 丝堵位置 该泵为多级离心泵,丝堵用来封堵 级间密封多余的预留口。 丝堵开口朝下。 □ 直接原因 丝堵螺纹失效造成泵体预留口处刺漏。 □ 间接原因 1 、丝堵材质为碳钢,而甲铵液对碳钢具有强烈的腐蚀性,丝堵因此被腐蚀。 2 、丝堵螺纹强度降低,紧固力造成丝堵瞬间失效。 原因分析 某化肥厂甲铵液对法兰造成严重腐蚀 本次事件中丝堵螺纹被严重腐蚀 □ 管理原因 1 、质量保证: 中压甲铵泵到货后对泵体材质进行了全面检验,确认了泵体材质符合质量 要求,但唯独未对丝堵进行材质检验,验收标准中对泵体附件验收无具体要求。 原因分析 泵体去漆、打磨,用光谱分析仪检验泵体材质 用光谱分析仪检验 泵体和管件 材质 □ 管理原因 2 、危害因素: 危害识别不全面,在没有辨识出丝堵螺纹被腐蚀的情况下,就凭经验 决定采取不停泵直接紧固的方式去消漏。 3 、变更管理: 中压甲铵泵更换前虽然进行了危害分析,但没有严格按照 FMEA 的要 求将设备的小附件全部纳入分析并跟踪落实相应的控制措施。 4 、投运前审查: 投运前审查清单制定过程中未严格落实产品符合性要求和产品质量 要求, 针对性不强。 原因分析 1 、对同类隐患进行了排查,逐个确认输送腐蚀介质的机泵,是否还存在使用碳钢 丝堵的情况。 2 、严格执行采购产品入库检验验收制度,针对不同产品制定个性化的验收清单, 专业工程师与第三方共同全程对产品质量进行把关。 3 、处理此类看似微小的隐患时,充分进行危害因素分析,做好有效的能量隔离, 风险得到有效控制后,再进行处理。 4 、全面评估变更可能带来的风险,制定、落实针对性措施。变更实施后对新增的 风险点进行跟踪。 5 、根据标准规范和现场经验,制定个性化的投运前审查清单,明确产品符合性要 求、质量要求、安装和检定要求等。 整改措施 1 、产品入库检验验收及设备投运前审查时,在关注主体设备、设施同时, 更要重 点关注容易被忽视的、承受同等压力、温度、介质等工况的小附件, 这些小附 件往往是成套设备的薄弱环节。 (如 2002 年 2 月 23 日,辽阳石化烯烃厂聚乙烯车间聚合釜 管道上的两个 伪劣玻璃视镜破裂 造成乙烯喷出爆炸。事故造成 8 人死亡, 1 人重伤, 18 人轻伤; 2011 年 7 月 16 日,大连石化换热器管箱法兰检修 更换的垫片不符合设计要求 ,造成原油泄漏着火……) 2 、针对关键设备特性,采取多种检验手段相结合的方法进行验收和检查。 光谱分析仪:判断主体设备、管件的不锈钢等级 磁铁:快速全面判断小附件的铁磁性 3 、设备从规划到运行闯过了层层关口,如果任何一个关口管控不严,亮起黄灯, 那么它终将对装置安全平稳运行亮起红灯。 启 示 产品规划 选型 监造 入场验收 安装 投运前检查 培训 试运 验收 运行 装置安全平稳 运行 汇报 完毕 谢谢大家! 风 险 管 控 求 实 效 责 任 落 实 看 执 行 文 化 引 领 固 风 尚
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