血液净化室病历管理制度.docx

血液净化室病历管理制度 一、病历基本情况 建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。 病历包括： 血液净化患者首页 透析用药医嘱 化验单记录 病程记录 透析记录单 血液透析知情同意书 血透患者血源性传播性疾病病情告知书 透析患者病情告知书 无肝素透析告知书 二、登记制度 病例登记 患者新入选维持性血液透析，给予完善透析病历首页填写，包括：首次治疗时间、住院号、透析机号、诊断、合并症或并发症、、性别、号、住址、户口地址、、工作单位；干体重、血管通路类型、抗凝剂使用情况，传染病、过敏、肿瘤等情况。 计算机登记（全国血液净化、腹膜透析网络登记系统） 完善病例登记后，以实名制进行网络登记，维持性血液透析及腹膜透析患者要将监测化验室结果及血压、干体重等情况进行定期登记。 三、接诊制度 1、长期走透病人称体重后，能够自行计算脱水量的病人可直接进入透析间，责任区护士为其测血压确定血压平稳后，方可进行透析治疗。不能自行计算脱水量的长期走透病人要由接诊护士接诊后（护士看病人体重并记录，制定脱水量，测量血压、脉博），方可进入透析间进行透析治疗。病房住院、急诊病人由医生接诊。 2、主管护士测量并记录透析前血压 根据透析单上的透前体重和干体重计算当日脱水量（透前-干体重+透析中固定入量）；根据透析医嘱开始透析。 如果病人血压明显低于基础血压时，护士不能擅自不预冲，要请示医生。 选择可调钠超滤曲线要遵医嘱，如所选择的可调钠超滤曲线造成TMP增高至300mmHg以上，要通知医生重新选择可调超率曲线。 如病人出现以下情况请通知医生看病人并重新调整透析医嘱： ●病人出现新的症状，如喘憋、浮肿、腹泻等情况； ●病人诉前次透析中出现低血压等症状； ●病人的体重增长较既往明显增多或减少； 以上情况病人可先上机，在半小时通知医生并做出处理。 ●病人新出现的低血压或严重高血压，暂时不上机，并应立即通知医生处理。 6、护士在透析开始即刻，结束前及过程中每小时测1次血压。对严重高血压或低血压病人应增加测血压频率；发生低血压病人应立即停止超滤，并通知医生处理；高血压病人通过服心痛定，卡托普利，提高透析液温度等措施仍无效时通知医生。