高血压社区综合管理方案.docx

高血压防治方案 全国慢病社区综合防治示范点高血压防治工作应该在当地政府领导下，由卫生行政 部门组织协调，各级疾病预防控制机构实施管理和评价，综合医院、健康教冇机构提供技 术指导和培训，社区卫生服务机构（乡镇卫生院）充分利用社区资源，掌握社区慢性病及 其相关危险因素流行情况，按照本方案的技术要求,落实社区慢性病预防和控制工作。 第一章目的和目标 一、 目的 （一） 加强社区高血压的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降 低危险因素水平，创造社区支持性环境。 （二） 通过明确高血压社区防治的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群 提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用丄升的趋势，评 价防治效果。 （三） 探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼,个体服务入手，采取社区一般人 群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的慢性病防治 模式，建立科学、规范、系统的高血压防治体系。 （四） 建立为地政府和卫生行政部门领导，卫生行政部门组织协调；疾病预防控制机 构管理与评价;综合医院协助确诊，制定个体化治疗方案，提供技术支持;社区卫生服务 机构随访管理，形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。 （五） 健全社区高血压防治队伍，规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制 机构医务人员慢性病防治行为，加强能力建设，提高社区高血压防治水平,预防和控制高 血压及其并发症，提高社区高血压患者生活质量。 二、 目标 （-）加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血床的防治他识,提高入群的健 康意识，控制行为危险因素。 （-）利用各种方式，早期发现高血压患者,提高高血压的早诊早治率。 （三）加强社区高血压患者的随访管理,提高高血压患者的规范管理率和控制率, 提高高血压患者口我管理的知识和技能,减少或延缓心血管事件等并发症的发生。 （四）识别高血床高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血 压的发生。 （五）加强社区高血丿玉预防控制的能力建设，提高医务人员高血丿来防治的理论和技 能，完善社区高血压管理的模式。 第二章 组织机构及职责 在慢性病社区综合防治实践屮，强化政府在社区卫生服务屮的职责，由当地政府领 导，卫生行政部门组织协调,疾病预防控制机构实施管理和评价，与医疗机构联合社保、 民政、教育、新闻媒体等和关部门共同参与与协作。 一、 卫生行政部门 领导、组织和协调社区的慢性病防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门 的合作，落实保障慢性病社区综合防治工作经费，落实和关资源的保障措施。将慢性病 防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容,评价和发布慢性病防治的工作计划和技术 方案。 二、 疾病预防控制机构 （一）省疾病预防控制机构 1 ?组织制订本省社区高血压防治工作计划和技术方案； 対市（地区）疾病预防控制机构进行业务指导和相关培训； 在卫生行政部门的组织领号下，负责组织全省社区高血圧防治工作的实施，并进 行质量控制、督导、考核和评估； 4?及时收集、整理、分析本省高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关 政策提供依据。 （-）市（地区）疾病预防控制机构 负责本市（地区）的高血压社区综合防治工作，根据全省计划安排，制定本市（地区） 年度工作计划并组织实施； 对区（县）疾病预防控制机构进行业务指导和培训； 3?负责全市（地区）社区高血压防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评 估； 4?及吋收集、整理、分析本市（地区）高血压防治工作实施情况,研究防治策略，为 制订相关政策提供依掘O （三）区（县）疾病预防控制机构 负责本区（县）的高血圧社区综合防治工作，根据全市计划安排，制定本区（县）年 度工作计划并组织实施； 对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治 方法和技术； 掌握社区高血床及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信 息的沟通，制定或调整高血床防治的策略； 对辖区内社区高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估； 5?收集、整理和分析木区（县）高血压防治工作实施情况，发现问题及吋反馈，及吋 调整防治方案，协调解决防治方案执行过程屮的具体问题。 三、社区卫生服务机构（乡镇卫生院） 负责组织实施社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。 掌握社区高血压、危险因素分布的基本情况，根据全区（县）计划安排，制订和落实 本社区高血压防治的实施计划； 开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能，促 进社区人群普遍掌握高血床防治知识,转变对高血丿玉防治的态度和形成良好的行为习 惯； 3?通过对35岁以JL首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检