公共场所基本情况登记标准表格.docxVIP

公共场所基本情况登记表 被监督单位（个人）名称 地址 联系电话 负责人（法人代表） 身份证号 职工人数 从业人数 经营面积 ㎡ 持健康合格证明人数 宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室） 单位类别 □ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□公共交通工具□ 集中空调通风系统 有□（定期清洗：是□否□） 无□ 饮用水 集中式供水□（其中：管道分质供水□） 二次供水□ 分散式供水□ 其他□ 经营状况 营业 □ 关闭 □ 卫生许可证号 卫生许可情况 新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 无许可证□ 卫生许可证发放日期 有效期 公共场所卫生监督量化分级管理 A 级□ B 级□ C 级□ 不予评级□ 未评级□ 等级评定情况 备注： .