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--------------------------------------------------------------- 最新资料推荐 ------------------------------------------------------ 病人入院护理评估表 1 病人入院护理评估表 科别： 病区： 床号： 住院号： 一般资料 姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚姻： 民族： 籍贯： 文化程度： 医疗费用支付形式： 住址： 联系电话： 入院时间： 入院诊断： 资料收集时间： 资料来源 ; 资料可靠程度： 入院类型： 1/13 室  □门诊 □急诊 □转入（来自医院或科 ） 入院方式： □步行 □扶走 □轮椅 □平车 □其他 入院处置： □沐浴 □更衣 □未处置 入院介绍： □住院须知 □对症宣教 □饮食 □作息制度 □探陪制度□其他 主诉： 现时健康史： 目前用药情况： 无 / 有 药物名称 剂量与用法 末次用药时间 疗效 不良反应 既往健康史： 既往健康状况： 良好 / 一般 / 较差 患病史： 无/  有  住院史： 岁  初潮  岁  手术史： 外伤史： 过敏史： 个人史 月经史： 行经期（天） 末次月经日期 绝经年龄 月经周期（天） 结婚年龄： 夫妻关系： --------------------------------------------------------------- 最新资料推荐 ------------------------------------------------------ 生育史： 妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死 产 胎 家族健康史 父： 健 在/ 患 病 / 已 故 （ 死 因 ） 母： 健 在/ 患 病 / 已 故 （ 死 因 ） 兄弟姐妹： 子女及其他： 系统回顾 自觉健康状 况： □良好 □一般 □较差 □差 既往病史： □无 □有： 家族史 ： □无 □有： 过敏史 ： 药物： □无 □不详 □有： 食物： □无 □不详 □有： 吸烟： □无 □有： 3/13 （ □未 □无 （ □未 □无  年， 平均 支/ 日， 戒烟： □已 年） 饮酒： □有： 年， 平均 两/ 日， 戒酒： □已 年） 药物依赖 / 药瘾 / 吸毒： □有（名称 ，剂量 / 日，  年）  环境中危险 因素： □无  □有： 遵从医护计划健康指 导： □完全遵从  □部分遵从  □不遵从（原因  ） 寻求促进健 康的行为： □无  □有： 对疾病的认识： □完全认识 □部分认识 □不认识 膳食种类： □普通膳食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □治疗膳食 健 康 感 知 / 健 康 管 理 型 态 Health perception and health management 饮食习惯： □偏食： □忌食： □其他： 食欲： --------------------------------------------------------------- 最新资料推荐 ------------------------------------------------------ □正常 □亢进（ 天） □减退（ 天） 进食方式： □正常 □亢进 □鼻饲 □空肠造瘘 □全静脉营养 □其他 饮水： □正常□多饮（ ml/ 日） □限制饮水（ ml/ 日） 近 个月内体重变化： □无 □增加（ kg ） □减少（ kg ） 咀嚼困难： □无 □有（原因： ） 吞咽困难： □无 □有（原因： ） 营养/ 代谢型态 Nutrition And metabolism 排泄型态 elimination 排便： 次/d 颜色： 性状： □便秘（1 次/ 日） □腹泻（ 次 / 日） □失禁（ 次/ 日） □造瘘（类型 能 否自理： □能 □否） 应用泻剂 ： □无 □有： 排尿： 次/d 颜色： 性状： 5/13 量： 路刺激征  ml/d □尿失禁（ 级） □留置尿管 □膀胱造瘘 引流：  □排尿困难  □尿 □无 □有（类型： 性状： 量： ml 项目  ） 01 234  生活自理能力： 进食/饮水  沐浴  穿衣 /  洗澡  如 厕 床上活动 转位 走动 上下楼梯 购物 烹饪 理家 0= 能够独立完成 1= 须借助辅助用具才能完成 2= 需有他人帮助才能完成 3= 需有他人帮助并借助 辅助用具才能完成 4= 自己不能完成， 完全依赖他人帮助 辅助用具：□手杖 □拐杖 □轮椅 □助行器 □义肢 □其他活动 / 运动 型态 activity and exercise 活动耐力：□正常 □容易疲劳 □呼吸困难 □吸氧 睡眠：□正常 □入睡困