18项病史采集要点.docxVIP

--------------------------------------------------------------- 最新资料推荐 ------------------------------------------------------ 项病史采集要点 项病史采集要点 胸痛病史采集案例 胸痛的相关疾病很多，都是一些急重症疾病和常见病， 是病史采集常考点之一。 爱爱医整理了通过胸痛的要点进行病史采集的介绍。并随文章附有病历书写规范。 王某， 48 岁， 男， 突发心前区疼痛伴大汗 1 小时， 急 诊入院。 要求： 你作为住院医师， 按照标准住院病历要求， 围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。 时间： 准备 3 分钟， 口述回答 7 分钟 诊断： 急性心肌梗死 病史采集评分要点： （总分 15 分） 一、 问诊内容（ 13 分） （一） 、 现病史（10 分） ⒈根据主诉及相关鉴别询问 （8 分） ⑴ 心前区疼痛范围、 性质、 程度和持续时间， 放射部位， 诱发和缓 解因素 3 分 ⑵呼吸困难程度， 有无咳嗽、 气喘、 咯粉红色 泡沫样痰？ 2 分 ⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？ 2 分 ⑷饮食、 睡眠和二便情况 1 分 ⒉诊疗经过（ 2 分） ⑴是否到医院看过？ 作过哪些检查？ 1 分 ⑵治疗情况如何？ 1 分 （二） 、 其他有关病史 （3 分） 1 、 药物过敏史 1 1 / 3 分 2 、 与该病有关的其他病史： 高血压、 高血脂、 糖尿病、 冠心病史及吸烟、 饮酒情况 2 分 二、 问诊技巧（2 分） 1. 条理性差、 不能抓住重点 0. 5 分 2. 没有围绕病情询问 0. 5 分 3. 问诊语言不恰当 0. 5 分 4. 暗示性问诊 0. 5 分 胸痛病史采集 一、 针对胸痛的问 诊 1. 胸痛的诱因： 1 ） 剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤； 2） 咳嗽、 负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸； 3） 劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、 心肌梗塞； 长期卧床、 瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困 难考虑肺栓塞； （4） 外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤； （5） 吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。 2. 发病部位： 心绞痛常位于胸骨后或心前区； 纵隔或食管疼痛位于胸骨后； 胸膜炎位于两侧季肋部； 肋间神经痛沿神经走形分布； 3. 性 质： 烧灼痛或刺痛见于神经痛、 食管疾病； 压榨样痛、 闷痛考虑心脏疾病； 撕裂样、 剧烈疼痛考虑大血管疾病。 4. 放射方式： 心绞痛向颈部、 左臂放射； 胸膜炎可上腹部、 两侧肋胁部放 射； 5. 缓解方式： 心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解； 胸膜炎在屏气时减轻； --------------------------------------------------------------- 最新资料推荐 ------------------------------------------------------ 心脏神经官能症的胸痛因运动而减轻。 6. 伴随症状： 肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽； 食管疾病伴有吞咽困难； 大 面积肺栓塞胸痛同时伴有呼吸困难、 发热、 咯血； 急性心肌梗塞 可伴有休克、 心力衰竭、 心律失常等。 ... 3 / 3