案例8-4一起豆奶饼干中毒事件.docVIP

PAGE PAGE 1 案例8-4松原市“12.4”豆奶饼干中毒事件 1、事件简况 2003年12月4日14时20分，宁江区长宁小学学生因食用松原市华阳实业有限公司2003年12月1日生产的豆奶饼干后，有10名学生出现胃部不适、恶心、乏力、发热、咽喉刺激等症状而到市中心医院就诊，医院怀疑为食物中毒，市卫生局高度重视，及时采取有效措施，以控制事态发展。 此次事件涉及4所学校。宁江区长宁小学、民主小学、实验中学和拉林中学，于2003年12月3日共收到松原市华阳实业有限公司生产日期标为2003年12月1日的豆奶饼干584箱，共发放给4549名学生，其中有2993名学生食用，最先食用时间是当天15时30分左右，食后2小时左右部分学生相继出现相应的临床症状。截止到12月14日累计发病人数为261人。 扶余县拉林乡村中心学校2003年12月3日仅收到2箱豆奶饼干，生产日期标为2003年12月1日，与拉林乡中学和宁江区长宁小学的豆奶饼干为同一车货，学校没有下发，该校目前尚未发现学生有类似中毒的症状。 宁江区和扶余县发病学生均有食用生产日期标有2003年12月1日豆奶饼干史。未食用者不发病。 生产厂家2003年12月2日给2所学校送过523箱饼干，生产日期均标注2003年12月1日。其中扶余县万发中心学校300箱，伊家店中心校223箱，发给学生食用后没有人发病。 潜伏期：从宁江区、扶余发病学生看，最短潜伏期为10分钟，最长为36小时，一般为10~16小时。 学生首发症状：主要是胃部不适、乏力、头晕、恶心、咽部刺激症，少数学生有发热、呕吐、腹泻等症状。 学生续发症状：经过治疗，大部分住院学生症状好转，病情稳定，但部分学生病情发生变化。有出现间断发热、咽痛、咳嗽、鼻衄血、白细胞下降、心肌酶升高、尿潜血阳性、尿蛋白阳性等。 松原市华阳实业有限公司在2003年11月30日新购进22桶原料油，其中色拉油11桶、棕榈油11桶，现剩余色拉油6桶、棕榈油2桶、色拉油与棕榈油混装5桶（现全部已封存），厂家无法提供该批原料油的检验单和购买发货票。标有中国天津产的食品添加剂焦亚硫酸钠（25kg×2袋）无厂名、厂址、生产日期和合格证。厂家三次提供的产品配方不一致。第一次为12月5日提供的产品配方，其中食品原料只有6种；第二次12月7日提供的产品配方为14种；第三次12月8日提供的产品配方为16种。所购进的原料油露天存放在生产加工车间的窗外。 2、实验室检验 （1）依据《食品卫生检验方法》GB/T5009-1996、GB4789-94和《常见化学性食物中毒检验与救治手册》方法对有关样品进行检验。 对送检的豆奶饼干（中毒学生剩余豆奶饼干）进行检验：致病菌、细菌总数、大肠菌群、酸价、过氧化值、脲酶等项目，结果均符合国家要求； 对送检的豆奶饼干（中毒学生剩余豆奶饼干）、色拉油、棕榈油、曼氏香精等食品和原材料进行检验。感观检查：色拉油样品内有白色油脂状凝集块、干燥蓝色油漆和其它杂物；棕榈油样品内有白色颗粒状物；实验室检验：样品中酸价、过氧化值、羰基价指标符合卫生标准；桐油、大麻油、矿物油对比实验阴性。 对学生豆奶饼干样品进行铅、镉及黄曲酶毒素B1含量测定，结果符合卫生学标准要求。 对食品厂生产用水进行检验，色度（5度）、浑浊度（1度）、臭和味（打开桶盖闻有白酒气味）*、肉眼可见物（无）、pH值（7.10）、总硬度（220.20mg/L）、碳酸盐（5.90mg/L）、氯化物（1.00mg/L）、氟化物（0.10mg/L）、铁（0.10mg/L）、锰（0.34mg/L）、砷（0.01mg/L）、硝酸盐（1.90mg/L）铅（0.0026mg/L）。 检测三份豆奶饼干样品中甜蜜素分别为1.09mg/kg、1.15mg/kg、0.95mg/kg，与厂家提供的产品配方差距较大。 （2）非标准方法检验 豆奶饼干和曼氏香精中苯、甲苯、二甲苯、环已烷、正已烷、苯乙烯、戊烷、辛烷、庚烷结果阴性；碳酸氢铵中钡盐结果阴性；豆奶饼干中有机磷农药、杀鼠剂结果阴性；豆奶饼干及大豆蛋白中脲酶结果阴性；豆奶饼干及大豆蛋白酶抑制剂：大豆蛋白18.5%、豆奶饼干11.1%、皂甙结果为阴性。 3、存在的问题 （1）产品配方：厂家擅自更改产品配方。三次调查结果，第一次配方原料只有6种，第二次配方原料有14种，第三次配方原料有16种。经检验，甜蜜素含量高出所提供配方近4倍。 （2）添加剂问题：焦亚硫酸钠（天津产）为三无产品。 （3）生产日期：厂家2003年12月1日．12月2日．12月3日三天生产的豆奶饼干均标2003年12月1日生产。因此出现扶余县万发中心学校和伊家店中心学校发放523箱饼干没有1人发病。 （4）饼干口味变化：标明2003年12月1日生产日期的饼干比以前生产的饼干口感好、特别甜。 （5）原料