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山西省职业健康检查机构资质审批 申 请 表 申请机构名称（公章）： 填表日期： 年 月 日 山西省卫生厅制 填表说明 1、 要求用A4纸打印一式三份。 2、 科室名称：职业健康检查专门科室的名称。 3、 申请级别：甲级、乙级。 4、 申请职业健康检查项目：按《职业健康监护管理办法》和附页 “职业健康检查项目分类表”填写，凡拟申请项目请在项目表旁打 V。 5、 呈报申请表时，须提交下列材料： 法人资格证明(复印件); 医疗机构执业许可证(复印件); (3 )职业健康检查机构技术人员情况表； 职业健康检查仪器、设备清单； 职业健康检查管理制度。 以上材料均一式三份 山西省职业健康检查机构资质审批申请表 山西省职业健康检查机构资质审批申请表 申请机构名称 申请机构地址 电话 传真 邮政编码 电子邮件 法定代表人 职 务 联系人 电 话 申请范围 申请职业健康检查的类别及项 目 需附资料清单 1、 法人资格证明（复印件）： 2、 医疗机构执业许可证（复印件）； 3、 职业他廉检沓机构技术人员怙况左： 4、 职业健康检杏仪器、设备清单： 5、 职业健康检查管理制度； 6、 其他有关资料（详细列出）： 职业健康检查机构申请表 职业健康检查机构申请表 申请理由: 申请机构： （公章） 申请机构法定代表人： （签章） 职业健康检查机构仪器、设备清单 职业健康检查机构仪器、设备清单 职业健康检查机构技术人员基本情况一览表 职业健康检查机构技术人员基本情况一览表 序号 姓名 性别 出生年月 职称/职务 从事专业 专业工作年限  序 号 仪器设备名称 型号 计量鉴定 编号 生产厂家 用途 数量 状态 附页 附页 职业健康检查项目分类表 危害因素或作业 危害因素或作业 危害因素或作业 一、粉尘类 汽油 溴甲烷、磷化锌、磷化铅 二、放射性物质类（电离辐 射） 二氯乙烷 其他 外照射 四氯化碳 （九）相关诊断标准涉及的化学物质 内照射 甲醇 GBZ59-2002 （中毒性肝病） 三、化学物质类 其他 GBZ73-2002 （中毒性呼吸系统疾病） （一）金属及类金属 （五）高分子化合物 GBZ74-2002 （中毒性心脏病） 铅及其化合物 有机氟聚合物单体及其 热裂解物 GBZ75-2002 （中毒性血液病） 汞及其化合物 氯乙烯 GBZ76-2002 （中毒性神经系统疾病） 锰及其化合物 三氯乙烯 GBZ79-2002 （中毒性肾病） 镉及其化合物 氯丙烯 GBZ94-2002 （职业肿瘤） 铍及其化合物 氯丁二烯 四、物理因素 铊及其化合物 其他 高温 钒及其化合物 （六）苯的氨基及硝基化 合物 高气压 砷及其化合物（不包括砷化 氢） 苯胺 局部振动 其他 硝基苯 五、生物因素 （二）刺激性气体 三硝基甲苯 炭疽杆菌 氯气 其他 森林脑炎病毒 二氧化硫 （七）其他化学物质 布氏杆菌 光气 酚 六、导致职业性皮肤病的危害因素 氨 砷化氢 七、导致职业性眼病的危害因素 氮氧化合物 五氯酚 八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害 因素 甲醛 丙烯酰胺 导致噪声聋的危害因素 硫酸二甲酯 磷化氢 导致铬鼻病的危害因素 其他 氟及其化合物 导致牙酸蚀病的危害因素 （三）窒息性气体 四乙基铅 九、其他职业病危害因素 一氧化碳 有机锡 微波 硫化氢 羰基镍 视频作业 氰及腈类化合物（氰化氢） 磷及其化合物（不包括磷 化氢、磷化锌、磷化铅） 电工作业 （四）有机溶剂 （八）农药 压力容器作业 二硫化碳 有机磷农药 高处作业 苯 氨基甲酸酯类农药 机动车驾驶作业 甲苯、二甲苯 杀虫脒 正己烷 拟除虫菊酯类