48例重度有机磷农药中毒患者的急救护理.docxVIP

例重度有机磷农药中毒患者的急救护理 有机磷农药仍是目前我国使用最广，用量最大的一类 农药，是我国城乡居民中导致急性中毒的主要化学毒物 ［ 1］, 可经过皮肤、呼吸道及消化道进入体内，急性有机磷农药中 毒(AOPP) 是急诊内科常见的急危重症之一， 重症患者来势凶 猛，病情变化快。病死率高，早期正确洗胃、正确应用解毒 药及精心的护理是提高抢救成功率、降低病死率的关键。我 科于 2009 年 1 月至 2011 年 5 月共收治了急性重度有机磷中毒患者 48 例 ,均抢救成功，现将护理体会报告如下 : 临床资料 2009 年 1 月至 2011 年 5 月郴州市第一人民医院南院急 诊科共收治 48 例重症有机磷农药中毒抢救患者，其中男 15 例，女 33 例，服毒自杀者 41 例,误服者 7 例 ,服农药量 50-100ml, 年龄最小 18 岁，最大 60 岁。 48 例均为口服中毒者，胆碱酯酶均在 40-100U/L 之间，符合重度有机磷中毒的患者指征为 ［2］：（1）抽搐 ;(2) 昏迷 ;（ 3）大小便失禁 (4)呼吸肌麻痹 ;(5) 脑水肿 ; (6) 肺水肿 (7)胆碱酯酶活力在 30%以下。 急救护理 2.1 快速评估病情 , 迅速彻底清除毒物， 减少毒物的吸收 迅速脱去污染衣服 ,用大量清水冲洗被污染皮肤、 头发、眼及 黏膜等部位 ,安置在洁净、通风良好的病室内 :室温 20-22℃, 相对湿度 50%-60%, 保持病室安静。洗胃是彻底清除毒物的 关键，要做到及时、适量、持续、彻底。时间以服药后 4～ 6 效果最好，一旦确诊，应该立即下胃管洗胃，我科均采用 自动洗胃机洗胃反复洗胃，一般用温清水 (32℃左右 )，每次灌洗量是 300～ 400ml ，总用水量 30L 左右，直至洗出液无有 机磷气味为止。 洗胃后从胃管注入 20％甘露醇 250ml 或蓖麻 油 100ml 进行导泻 ［ 3］，大黄粉 5-10 g 溶于 25～ 38℃的水中由胃管注入胃内，每天 2-3 次。 2.2 迅速建立静脉通路： 洗胃的同时 ,迅速建立两条静脉通路 ,对重度有机磷农药患者，我科多采用深静脉穿刺置管 术，通常选择右颈内静脉静脉，及时静脉运用解毒剂（长托 宁、胆碱酯酶复能剂［ 4］及肌松剂维库溴胺 )，并进行各种生理学参数测定（如 CVP 测定）。穿刺部位的敷料应每天更换 1-2 次，更换敷料时要严格遵守无菌操作原则。 2.3 保持呼吸道通畅：重度有机磷农药中毒患者呼吸道 分泌物增多， 48 例均出现不同程度呼吸抑制， 护士应迅速为其建立心电监测 +血氧饱和度监测，准好气管插管包、负压吸引、吸氧装置等急救物品，协助医生进行气管插管术，并 随时准备吸痰。确定气管套管插入后，用 5ml 注射器将气囊 充( 以 5～10ML 为宜 )起 ,放置咬口器 ,观察插管深度 ( 以到门齿22～ 24cm 为宜 ),固定插管松紧适度 (以能容一手指为宜 )。再 次吸痰 ,调整呼吸机参数联接呼吸机 ,并观察患者心率和血氧 饱和度的变化。及时清理呼吸道分泌物，我科多采用一次性 磨砂吸痰管吸痰 .对气道粘膜损伤小， 口腔及鼻腔用的吸痰管 一定要区分使用。痰液黏稠者给予 0． 45％生理盐水 10ml+ 氨溴索 30mg 雾化吸入，每日 3 次，或 0．45％生理盐水 250ml+ 氨溴索 90mg 持续气湿化［ 5］，使痰液稀释易于吸出，同时 也是控制肺部感染的有效措施。 2.4 解毒剂肌松药的应用 2.4.1 胆碱酯酶复能剂应用：复能剂早期、足量的应用 能使磷酰化的胆碱脂酶复活，以及蓄积的乙酰胆碱迅速水 解，从而达到消除中枢性和呼吸肌麻痹性呼吸衰竭的目的， 并能减少长托宁用量， 明显提高抢救成功率 ,应根据胆碱酯酶 活性进行早期、足量、反复、持续应用，直致酶活性恢复正 常或酶活性稳定在 80%左右。 2.4.2 维库溴胺的应用：重度有机磷中毒患者往往出现 肌束颤动、肌肉强直性痉挛、甚至全身抽搐，最后出现肌麻 痹、呼吸机麻痹引起周围性呼吸衰竭，维库溴胺用于重度有 机磷中毒的治疗，国内暂无相关报导，我科在采用抗胆碱药 及胆碱酯酶复能剂的基础上加用肌松剂 ,肌束颤动明显改善， 例重度有机磷农药中毒患者取得良好的效果，维库溴胺［7］为中时强效的非去极化肌松药。用法：使用前病人利 用机械通气保持呼吸道通畅， 首次静脉注射维库溴胺 2mg 后 以 1mg/h 速度连续静脉泵入，用药过程中严密观察病人生命 体征变化及肌束颤动改善情况。 2.6 做好基础护理： (1)有机磷中毒患者在插胃管、气管 插管对口腔黏膜易造成损伤 ;治疗中应用长托宁后， 口干、唾 液分泌少，都很容易造成细菌感染，所以必须要做好患者的 口腔护理。 (2)皮肤护理：中毒患者常多