8药历——肝硬化上消化道出血.docxVIP

教学药历首页 建立日期： 2011-5-22 建立人： **** 姓名 **** 性别 男 出生日期 1970-6-19 住院号 ******** 住院时间： 2011-5-22 16:05 出院时间 ： 2011-6-15 09:00 籍贯： ******** 民族： 汉 工作单位： ************ 身高 (cm) 172cm 体重 (kg) 70Kg 体重指数 23.7 血型： B 血压（ mmHg） 111/72mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物 无吸烟史，既往有饮酒史，已戒 6 年 依赖） 既往病史： 1. 乙肝病史 10+年； 2. 肝硬化病史 4 年 既往用药史：博路定 家族史：无家族遗传性疾病史 过敏史：无药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断： 1. 上消化道出血； 肝硬化； 食管静脉曲张破裂出血； 出院诊断： 1. 上消化道出血； 肝硬化； 食管静脉曲张破裂出血； 支气管炎 1 临床诊断要点： 呕血史，伴头昏、乏力 2. 既往有乙肝病史 10+年，肝硬化史 4 年 以呕血为主，量大，呕吐暗红色血液及鲜红色血液 治疗原则： 一般治疗： 1）卧床休息 ； 2）禁食； 3）心电监护； 4）支持治疗，维持水，电解质和酸碱平衡。 降门脉压治疗； 制酸止血； 保肝治疗 抗感染治疗 长期用药单： 起止时间 用药记录 5.22 4:10pm-6.15 9am 0.9%NS 100ml Ivgtt 30gtt/ 分 bid ` 泮托拉唑 40mg 5%GS 100ml 分 qd Ivgtt 20gtt/ VitK 1 40mg 5%GS 200ml Ivgtt 30gtt/ 分 qd 还原谷胱甘肽1.2 5.22 4:10pm-6.15 9am 5%GS 200ml Ivgtt 20gtt/ 分 qd 2 水溶性维生素 0.5 5.22 4:10pm-6.5 9am 5%GS 200ml 止血敏 3.0 5.23 8am-5.26 9am 血凝酶 1 u iv q12h 5.24 9am-6.2 9am 5%GS 20ml 氨溴索 15mg 5.24 9am-5.25 10am 0.9%NS 100ml 阿洛西林 2.0 5.25 10am-6.5 9am 0.9%NS 100ml 阿洛西林 2.0 5.28 9am-6.5 9am 乳果糖 15ml bid 6.1 9am-6.7 9am 复方甘草口服液 10ml tid 6.5 9am-6.15 9am 呋塞米 20mg qd 安体舒通 60mg qd 雷贝拉唑胶囊 10mg bid 6.5 9am-6.14 9am 心得安 10mg bid 6.14 9am-6.15 9am 心得安 10mg tid 临时用药单： 5.22 4:10pm 5%GS 60ml 奥曲肽 0.4mg 5.22 6:50pm 0.9%NS 50ml  Ivgtt 20gtt/ 分 qd Iv 缓推 bid Ivgtt 20gtt/ 分 bid Ivgtt 20gtt/ 分 q8h Iv 泵入 4ml/h st Ivgtt 15gtt/ 分 st “ B”型红细胞悬液 2 5.22 0:10am 5%GS 60ml 奥曲肽 0.4mg  U  Iv 泵入 4ml/h st 3 5.23 2:20am 0.9%NS 100ml 口服 分 6 次 去甲肾上腺素 8mg 5.23 4:45am 0.9%NS 50ml Ivgtt 15gtt/ 分 st “ B”型红细胞悬液 2 U 5.23 3:20pm 0.9%NS 100ml Ivgtt 15gtt/ 分 st “ B”型红细胞悬液 2 U 5.23 4:25pm 5%GS 60ml Iv 泵入 4ml/h st 奥曲肽 0.4mg 6.5 11:10am 0.9%NS 50ml Ivgtt 30gtt/ 分 st “ B”型血浆 100ml 辅助检查： 5.22 血常规 NEU-R( 中性粒细胞率 ) 0.739 ↑ （ 0.48-0.70 ） PLT( 血小板计数 ) 56*10^9/L ↓ （ 100-300*10^9/L) 余正常 5.23 肿瘤标志物 CEA( 癌胚抗原 ) 正常 (0.0-3.4) AFP( 甲胎蛋白 ) 正常 （ 0.00-7.0 ） 5.22 肝功 AST( 谷草转氨酶 ) 65U/L ↑ (0-40) ALT( 谷丙转氨酶 ) 55U/L ↑ (0-40) PA( 前白蛋白 ) 186mg/l ↓ （ 200-400 ） r-GT( 谷氨酰基转移酶 ) 82U/L ↑ (7-50) GLU( 葡萄糖 ) 9.4mmol/L ↑ (3.9