肾细胞癌诊治指引3.ppt

肾细胞癌诊治指南 中华医学会 泌尿外科分会 王晓民 肾癌的概述 ? 肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的 3% 。 ? 在美国 2001 年有 30,800 人患病， 12,100 人死 亡。 ? 在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的 第二位，近年来又逐渐增高的趋势。 ? 30% 病人就诊时病灶有转移， 30% 病人术后发 生转移。 ? 发生转移的肾癌病人中位生存期 10 个月， 5 年生 存率小于 3% 。 肾癌的病理分型 传统分型 新分型（ 1997 年） 肾透明细胞癌 肾透明细胞癌 肾乳头状腺癌 乳头状肾细胞癌 肾颗粒细胞癌 肾嫌色细胞癌 肾肉瘤样癌 肾集合管癌 肾未分化癌 未分类肾细胞癌 分 级 ★ 以往常用的是 1982 年 Fuhrman 四级分类 ★ 推荐采用高分化、中分化、低分化（未 分化）的三级分类标准，（将 Fuhrman 分级中的 I 、 II 级合并为一级即高分化、 Ⅲ 级为中分化、 Ⅳ 级为低分化或未分化） Robson 分期与 1997 年分期生存率对比 N = 675 例。结果显示与 1997 年 TNM 分期相比， Robson 分期对 Ⅱ 、 Ⅲ 、 Ⅳ 期 肾癌预后判定缺乏精确性 Eur Urol. 2002, 41:190- 195 Robson 分期 1997 年 TNM 分期 ★ 国内文献报告无症状肾癌占 33% ，国外约 50% ★ 肾脏表现：血尿、疼痛、肿块 ★ 副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病 质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙 血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀 粉样变性、溢乳症、凝血机制异常 ★ 转移表现：病理性骨折、咯血等 肾的临床表现 诊 断 ★ 临床诊断依靠影像学检查 ★ 实验室检查主要作为对患者术前一般 状况以及预后判定的评价指标 ★ 确诊依靠病理学检查 诊 断 推荐必需包括的实验室检查项目： 尿素氮、肌酐 、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血 钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶 推荐必需包括的影像学检查项目： 腹部超声波检 查、胸部 X 线片、腹部 CT 平扫和增强扫描 ★ 腹部 CT 平扫和增强扫描及胸部 X 线片是术前临 床分期的主要依据 诊 断 推荐参考选择的影像学检查项目 ： 腹部平片 、核素 肾图或 IVU 、核素骨扫描 、胸部 CT 扫描 检查 、头部 CT 、 MRI 扫描检查 、腹部 MRI 扫描检查 有条件的地区及患者选择的影像学检查项目： 肾声学造影、螺旋 CT 、 MRI 、 PET 或 PET-CT 检查 不推荐的检查： 穿刺活检和肾血管造影 不推荐穿刺活检作为常规检查的依据 ★ 主要由于 CT 和 MRI 诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸 活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率） 在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题： ★ 假阴性率高达 15% ★ 假阳性率 2.5% ★ 针吸活检的并发症发生率＜ 5% ，包括出血、感染、 动静脉漏、气胸 ★ 穿刺道种植率＜ 0.01% ★ 针吸活检死亡率＜ 0.031% Campbells Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002 不推荐肾血管造影作为常规检查的依据 Campbells Urology. 8th 中指出 20%~ 25% 的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其 中有一些病例在 CT 增强扫描中有肿瘤强化现 象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限 为有创检查，有一些并发症发生率 治 疗 基本原则：依据肾癌的临床分期 ★ 综合影像学检查结果进行临床分期评价 ★ 根据临床分期初步制定治疗原则 ★ 依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行 病理分期评价 ★ 如 pTNM 与 cTNM 分期有偏差，按 pTNM 分期 结果修订术后治疗方案 局限性肾癌的治疗 外科手术是局限性 肾癌首选治疗方法 手术方式： 根治性肾切除手术 保留肾单位手术 开放或腹腔镜手术 根治性肾切除术切除范围示意图 美国肾癌患者 5 年生存率的变化 1969 年 Robson 报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后 5 年生存率 66% ， 而单纯性肾切除术后 5 年生存率为 52% 。从此根治性肾切除术作为肾癌治 疗的标准术式。 2001 年统计结果显示美国肾癌患者 5 年生存率提高主要归 功于采用根治性肾切除术和影像学的进步 局限性肾癌的外科治疗 J Urol ， 2001;166:1611-1623 局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据 国内文献 牛志宏等 报道肾上腺转移率为 6.7% （ 5/75 ） 伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小 13cm( 9.0-18.0 cm) 文献综述 肾上腺转移率 1.4%~7.8% ，平均