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九三学社
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申请人 盖章
填表日期 年 月—日
所属组织 盖章—
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（2016 年版）
姓名籍贯
身份证号单位名称职务
出生地
性另U
民族出生年月
参加工作时间
工作部门
行政级别
年 月曰年 月
昭 八、、
片
学历 学位 学术职务
职称类别 职称 职称级别是否退休 健康状况 党派交叉名称
单位地址 邮编 电话
家庭地址 邮编 电话
通信地址手 机
专业分类
通信邮编电子信箱
专业名称 专业详细名称 执业资格
业务专长
学校名称 所学专业 取得学历 所获学位
起止 时间
是否毕业
学历信息
专家名称 授予单位 专家级别 起止时间
专家情况
姓名 与本人关系
性别 政治面貌 出生日期 工作单位 职务
家庭社会 关系
姓名 与本人关系
性别 所在国家 或
地区
出生日期 工作单位 职务
海外社会 关系
社会组织类别社会组织级别社会组织名称社会职务名称届别/选区届次
社会组织类别
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届别/选区
届次
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社会组织类别社会组织级别社会组织名称社会职务名称届次
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社会职务名称
届次
起止时间
工作单位工作部门
工作单位
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项目名称 项目类别
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成果名称成果水平
成果名称
成果水平
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