2017年护理文书书写规范[宣贯].docxVIP

护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及办理，客观、实在、精确、及时、完好地记载患者病况的动态改动，促进临床护理质量的进步，保护医患两边合法权益，习气《医疗事故处理法令》及其配套文件的要求，遵从卫生部关于在医疗机构推行表格局护理文书的告诉、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运转状况，经我院护理质量办理委员会讨论经过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、实在、精确、及时、完好、明晰。 2.护理文书书写应运用中文和医学术语。防止运用自编略语、俗话、习气语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病称号等能够运用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，详细内容根据患者病况等进行填写。 4.手写护理文书书写应当一致运用蓝黑墨水笔完结，笔迹规整、明晰，内容短小精悍、表述精确、句子晓畅、标点正确、眉栏完全。在书写进程中呈现错字（句）时，运用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写这以后，不得用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来的笔迹。 5.护理文书书写应当依照规则内容书写，并由国家注册护理签全名，盖章无效。 5.1.实习护理、试用期护理书写的病历，应当经过在本医疗机构合法作业的护理审理、修正并签署全名。 5.2.进修护理经护理部、科室查核合格报护理部存案后可独立书写护理文书，查核不合格者应当经过在本医疗机构合法作业的带教护理审理、修正并签全名。 5.3.无作业资格护理签名时，格局为“教师／学生”。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护理应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时刻一致选用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应运用我院信息科一致拟定的格局和字体，不得私行改动，而且应对操作人员设置运用权限，操作人员对自己权限运用担任。书写时对同一患者的相同信息能够仿制，但仿制内容有必要校正，不同患者的信息不得仿制。 二、护理病历书写的首要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记载单(电子版） 2.1护理记载单（内科、外科、妇、产科、儿科用） 2.2.母婴同室婴儿护理记载单 3、入院评价单(电子版） 3.1入院护理评价记载单（内、外、儿科、妇科用）； 3.2产科入院护理评价记载单 4.输血安全记载单 5.压疮危险要素评价及防备护理办法记载单（评分18分者树立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危要素评价及防备办法记载单（评分≥4分者树立此单） 7. 住院患者自理能力评价表（Barthel） 8.手术护理记载单 8.1手术器械、敷料清点单 8.2术中护理记载单 8.3手术安全核对表 8.4手术危险评价表 9.健康教育计划单 10.病区接班陈述 三、护理病历书写的首要要求 （一）体温单（电子版） 1.体温单格局与内容 体温单为表格局，依照体温单项目分为眉栏、一般项目栏、生命体征制作栏、特别项目栏；详细内容包含患者科室、名字、床号、住院病历号、住院天数、手术后天数、体温、脉息、呼吸、血压、巨细便次数、收支量、体重等。 2.体温单填写要求 2.1.眉栏：眉栏项目包含：名字、年纪、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、确诊，各项目内容的录入一致运用信息科录制的格局,个人不得随意修正，数字除特别阐明外，均运用阿拉伯数字表述，不书写计量单位；床号的书写要求直接写床号，不写病室，比方“5病室10床”就书写为“10”。 2.2.一般项目栏：一般项目栏包含：日期、住院天数、手术后天数等。 ①.日期：住院日期主页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010－03－26）；续页体温单的第1日应填写“月－日”，其他6天只填写日；如在本页傍边跨月或跨年度，则应填写“月－日”或“年－月-日”。 ②.住院天数：自入院当日开端计数，直至出院。 ③.手术后天数：填写手术（临产）后天数，以手术（临产）次日为手术后榜首天，接连书写14天，第2次手术在日期栏内写“Ⅱ”，手术后日数填写同上。若在榜初次手术后14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，接连填写至末次手术的第14天。例：榜初次手术后3日又做第2次手术即写3（2）、1/4、2/5、3/6……14/17。 2.3.生命体征制作栏 （1）.体温 ①.在体温单相应的格内顶格纵向填写入院、转入、手术、临产、转出、出院、逝世等及其时刻。按24小时制记载，要求精确到分钟，竖波折号占位根据信息科设置。手术、请假不写详细时刻（以医嘱时刻为准），转入时刻由转入科室填写。 ②.体温符号：口温以“●”表明，腋温以“ ×”表明，肛温以“ ○”表明。 ③.每小格为0.1℃，按实践丈量度数，制作于体温单35℃－41℃之间，相邻温度用