2.康复治疗记录或病历中效果评定、训练效果评价、会诊评价等记录.pdfVIP

康复治疗记录或病历中效果评定、 训练效果 评价、会诊评价等记录 一、康复治疗或病历中效果评定 评审内容 1. 制定康复训练效果评定的具体标准与程序。 2. 每个病人均进行定期系统的效果评定， 重点病人采用病例讨论 会方式进行效果评价。 3. 定期对康复治疗效果、 舒适程度、 愿望与意见等内容记录在病 历中，中止无效康复训练 现场检查： （1）查康复训练效果评定的具体标准与程序； （2 ）抽查 5 例病史效果评定情况，有康复治疗效果、舒适程度、 愿望与意见等内容； （3 ）查科室病例讨论会记录； 二、康复治疗或病历中训练效果评定 定期康复治疗与训练效果评定是为了评估康复治疗和训练效果 以及预测预后、转归，制定、修改康复治疗训练计划，对康复治疗训 练效果和结局做出客观的评价。 1、定期康复治疗与训练效果评定内容为患者的躯体、精神、言 语和社会功能，主要包括：①躯体方面：上肢，下肢（包括步态）， 关节，肌肉（含痉挛），脊柱与脊髓，协调与平衡，感觉与知觉（含 疼痛、 失用症、 失认症） ，反射， 日常生活活动能力， 呼吸系统功能， 循环系统功能，泌尿系统功能，性功能等；②精神方面：智力测验， 性格测验，情绪测验，神经心理测验；③言语方面：失语症检查，构 音障碍检查，言语失用检查，言语错乱检查，痴呆性失语检查；④社 会方面：社会活动能力，就业能力，生存质量等。 2 、定期康复治疗与训练效果评定工作内容：感觉，肌力，关节 活动度，平衡功能，协调功能，疼痛，步态，心功能，肺功能，偏瘫 患者活动功能，言语语言功能，心理，认知功能，日常生活活动，肌 电图和诱发电位检测，生存质量，职业功能，残疾评定。 3、定期康复治疗与训练效果评定方法：交谈，观察，填表，检 测，一定要达到可靠性，有效性，灵敏性，统一性。 4 、定期康复治疗与训练效果评定流程：病史询问，检测，记录， 分析。 5、定期康复治疗与训练效果评定时间：一周内做出全面的综合 性评定（即初期评定）；康复治疗与训练计划实施中（ 2-4 ）周再评 定（中期评定）；治疗与训练过程结束时，进行总结性评定（即末期 评定）。 6、学科主任或科主任主持评定会， 主管医师报告评定对象病历、 提出个人初评及康复计划；与会人员各抒己见，主持人总结，主管医 师记录，最后制定和修改下一步康复治疗训练计划。 7、其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同评定，并记录 讨论内容。 8、定期康复治疗与训练效果评定注意事项：①既要全面，又要 针对性； ②选用适当的评定方法； ③评定前要向患者及其家说明目的 和方法，消除不安，取得配合；④评定时间尽量短，不要引起患者不 适；⑤评定有一个人主持进行， 确保准确性； ⑥健侧和患侧进行对照； ⑦评定过程患者如不适，及时中止，查找原因。 程序： 病史询问、检测→初期评定 ↓ 制定康复治疗训练计划 ↓ 康复治疗训练 ↓ 中期评定 ↓ 修改康复治疗训练计划 ↓ 康复治疗训练 ↓