特钢14事故案例分析.ppt

东北特殊钢集团大连特殊钢公司 2010 年“1.4”较大事故 一、事故发生时间和地点： 2010 年 1 月 4 日 16 时 20 分 东北特殊钢集团大连特殊钢公司第一炼钢厂电 渣炉车间 3# 电渣炉。维修工人违章使用氩气 ,8 人窒 息死亡 大连特钢发生较大事故死亡 8 人 二、事故经过： 2010 年 1 月 4 日凌晨 2 时，因电渣炉车间 4# 电渣炉结晶器水 管漏水，并流入已停止生产的 3# 电渣炉地坑，丁班班长王林 松用潜水泵将地坑里的水抽出去，同时将 4# 电渣炉停止生产。 大约在 5 时左右，王林松看到 4# 电渣炉地坑里又有水，王林 松就启动潜水泵抽水，可是地坑里的水没有抽上来，王林松 认为潜水泵坏了，就找了电工袁世良，袁世良过来试了一下 仍然抽不上来水，就又找了一台潜水泵，王林松协助袁世良 将潜水泵安装好，将地 坑里的水全部抽出。 7 时 45 分交班时王林松向乙班班 长赵斌交待了 3# 、 4# 电渣炉 地坑因积水过多，将两地坑 电极升降机电机淹了需要维 修。与此同时，机电公司电 工班交接班后，机电公司电 工组长刘德和在巡检时发现 3# 、 4# 电渣炉电极升降机电 机进水。 8 时 40 分左右， 刘德和找来电工李光煜帮助拆卸了 3# 、 4# 地坑电机端盖， 随后刘德和让李光煜在 4# 地坑等着，刘德和上到电渣炉操作 平台上顺下来一根 4 分黑色胶皮管让李光煜把着，准备对进 水电机进行吹风干燥。刘德和在平台上打开一个阀门问李光 煜有没有风，李光煜说没有风（经现场查证，此阀门为氩气 阀）。刘德和又从平台上顺下来一根 4 分黑色胶皮管让李光 煜把着，随后刘德和又打开了 一个阀门问李光煜有没有风， 李光煜说有风了 ( 经现场查 证，此阀门为压缩空气 ) ， 李光煜就把压缩空气风管对 准 4# 电机端盖进行吹风。过 了一会刘德和下到 4# 地坑， 从李光煜手里接过压缩空气 风管，直接插入电机端盖口 进行吹风干燥，然后两个人 离开现场。 13 时，刘德和、李光煜、徐德财三人又来到 4# 地坑，刘 德和关闭压缩空气阀门后，检测 4# 电机不再潮湿，就和李光 煜共同将 4# 电机组装并调试完毕。 14 时，刘德和为吹干 3# 地 坑被水浸泡的电机，从地坑里找了一根 4 分黑胶皮管，刘德 和、徐德财、李光煜三人把这根管与上午第一次顺下来的氩 气管对接起来，然后刘德和 让徐德财、李光煜收拾工 具上去，刘德和把连接好的 胶皮管拖到 3# 地坑电机旁， 将风管一端插入 3# 地坑电机 端盖孔，然后刘德和上到电 渣炉平台将上午关闭的氩气 阀门打开，对 3# 地坑电机进 行吹风干燥。 15 时 45 分，乙、丙两班交接， 16 时左右，丙班班长孙敬 伟安排配电员葛治成启动潜水泵的开关抽出 3# 、 4# 电渣炉地 坑里的积水，葛治成送上电后看到潜水泵电源指示灯亮了， 认为潜水泵正常运行。但过了一段时间，孙敬伟发现水并没 有抽上来，让葛治成再送一下潜水泵的电，水仍然没有抽上 来，随即孙敬伟联系机电公司下属的检修公司模具钢检修站 电工来维修潜水泵。 16 时 20 分电工刘德和进了 3# 地坑， 16 时 25 分孙敬伟让葛 治成看看地坑里维修情况，葛治成发现电工刘德和躺在 3# 地坑里，就在操作台上大喊“过人了”（触电），此时精 密公司检查员高健正好路过此处，随即高健把电工王大富 和袁世良叫来。袁世良过来把 3# 、 4# 电渣炉的动力电都切 断后 就下 3# 地坑救人，也倒在 3# 地坑里。 16 时 45 分左右，电渣 炉车间作业长姚官伟、模具钢检修站站长罗占义等人陆续来 到事故现场，与总调度室联系安排电力调度将电渣炉车间和 相邻的精密车间的电源全部切断。大约 17 时，姚官伟认为 3# 地坑完全没有电，立即叫来丙班的孙敬伟、牟长生、刘博和 模具钢检修站的罗占义、孙长林、王大富一起下地坑救人， 拿手电照亮的王大富走在最后，王大富刚下到地坑底部时感 觉胸闷就转身靠在阶梯时，被上面的人给拽了上来，前 6 人 在施救时先后倒在坑里。 消防人员到达事故现场排除触 电后，戴氧气面罩开始救援工 作。 19 时左右， 8 人陆续救出后 分别送到市中心医院、大化医 院、市第四人民医院进行抢救， 经医院全力抢救无效， 8 人死亡。 四、事故原因分析： 经过事故调查组的现场勘查取证、询问事故有关人员， 以及大连市公安局现场勘验检查报告、环保局监测结果、安 全科学研究院事故调查中心技术分析报告（专家）、抢救医 院