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登革热登革出血热个案调查表 国标码□□□□□□ 病例编码 □□□□ 地区（市） 县（区）乡 （农场、镇、 街道） 1. 一般情况 1.1 病人姓名 1.2 性别 （ 1）男 （ 2）女 □ 1.3 年龄（岁） □□ 1.4 职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （ 6）干部职 员 （7）医务人员 （8）家务及待业 （ 9）不详 □ 1.5 父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.6 发病时间 年 月 日 1.7 发病地点 1.8 初诊日期 年 月 日 1.9 初诊单位 1.10 住院日期 年 月 日 1.11 出院日期 年 月 日 1.12 住院单位 1.13 诊断 1.14 痊愈 （1）是 （2）否 □ 1.15 死亡日期 年 月 日 1.16 病程 天 临床表现 2.1 发热、头痛、颜面潮红 （1）是 （2）否 □ 2.2 疼痛 （ 1）眼眶痛 （2）肌痛 （3）关节痛 □ 2.3 出血症状 （1）鼻出血 （2）呕血 （ 3）血尿 □ 2.4 皮疹、出血点 （ 1）有 （2）无 □ 2.5 精神状况 （1）烦躁 （ 2）昏迷 （3）休克 □ 2.6 体征 （ 1）肝、脾大 （ 2）淋巴结大 □ 实验室检查 3.1 9 □ 血小板减少（低于 100×10 ／L） （ 1）是 （2）否 3.2 白细胞减少 （1）是 （ 2）否 □ 3.3 淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多 （1）是 （2）否 □ 3.4 血细胞比容增加 20％以上 （1）是 （ 2）否 □ 3.5 血清特异性抗体 IgG阳性或 4倍增长 （ 1）是 （2）否 □ 3.6 血清特异性抗体 IgM阳性 （1）是 （2）否 □ 3.7 从急性期病人血清、血浆、血细胞或尸解脏器中分离到病毒或抗原 （1）是 （2）否 □ 既往史 4.1 是否患过登革热或乙型脑炎 （1）是 （2）否 □ 4.2 预防接种史 4.2.1 乙脑疫苗注射时间 年 月 日 4.2.2 乙脑疫苗注射次数 次 □□ 4.3 过去健康状况 （ 1）优 （2）良 （3）差 □ 流行病学调查 5.1 患者发病前两周是否外出 （1）是 （ 2）否 □ 5.2 去过或来自疫区 （1）是 （2）否 □ 5.3 病家及院内人□ □□ 5.4 家庭中或院内有无其他人患登革热（或不明原因发热） （1）有 （ 2）无 □ 5.5 发病处院内或周围环境有无小积水或瓦盆、桶、缸等其他积水处（ 1）有（2） 无 □ 5.6 防蚊设施：蚊帐、竹帘、蚊香、纱门、其他 （1）有 （2）无 □ 5.7 其他调查 调查者单位  调查者 审耷者  调查时间  年  月 日