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白喉流行病学个案调查表 国标码□□□□□□ 病 例编码□□□□ 1. 病例基本情况 1.1 病人姓名： 1.2 病人性别 （1）男 （2）女 □ 1.3 出生日期： 年 月 日 1. 4 发病日期： 年 月 日 1.5 家长姓名： 1.6 病例户□类型 （ 1）本县（区） （2）本省（市 / 自治区） （3）外省 □ 1.7 病例户□所在地： 省 县 1.8 现家庭住址： 省 县 乡 村 1.9 病例就诊医院 （ 1）省级 （2）市级 （3）县级 （ 4）乡级 （5）村级 （6） 未就诊 □ 1.10 病例报告单位： 1.11 病例报告日期： 年 月 日 临床症状和体征 2.1 发热 （1）有 体温 ℃ （2）无 （3）不清楚 □ 2.2 咽痛 （1）有 （2）无 （ 3）不清楚 □ 2.3 声嘶 （1）有 （2）无 （ 3）不清楚 □ 2.4 鼻咽部有不易剥落的灰白色假膜 （1）有 （ 2）无 （ 3）不清楚 □ 2.5 临床类型 （1）咽白喉 （2）鼻白喉 （3）喉白喉 （ 4）带菌者 （5）并发症（名称 ）： （6）其他： □ 2.6 转归 （1）痊愈 （ 2）好转 （3）未好转 （4）恶化 （ 5）死亡 （6）留有后遗症（名称）： □ 2.7 如死亡，死亡日期： 年 月 日 实验室资料 3.1 病人咽拭子采集 （1）是 （ 2）否 □ 3.2 采集日期： 年 月 日 3.3 病人血标本采集 （1）是 （ 2）否 □ 3.4 标本白喉杆菌培养 （1）阳性 （2）阴性 □ 3.5 血清白喉抗体 （l ）4倍以上增长 （ 2）阴性 □ 流行病学资料（调查生病前 7天内情况） 4.1 当地有无同样病例发生 （1）有 （ 2）无 □ 4.2 与同样病例有无接触 （1）有 （ 2）无 □ 4.3 如有接触，接触方式 （ 1）同住 （2）陪护 （3）同校 （ 4）同班级 （5） 其他□ 4.4 样的病人 （1）有 （ 2）无 （3）不详 □ 4.5 如家庭内有同样的病人，填下表 患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况 4.6 百白破联合疫苗接种史 （1）接种 次 （2）不详 □ 4.7 最后一次接种时间： 年 月 日 4.8 接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 □ 4.9 发病前 2天或病后去过何地 （1）学校 （ 2）幼儿园 （3）串门 （4）公共 场所 （5）其他 □ 4.10 病人隔离 （1）是 （2）否 □ 4.11 如隔离，隔离地点 （1）医院 （ 2）在家 （3）其他： □ 4.12 隔离开始时间： 年 月 日 4.13 隔离结束时间： 年 月 日 4.14 患者密切接触者的人数 人 4.15 根据密切接触者的情况填下表 患者姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果 小结： 调查者单位：  调查者： 审查者：  调查日期：  年 月 日