燃煤型地方性砷中毒个案诊断调查表.docx

燃煤型地方性砷中毒个案诊断调查表 国标码□□□□□□ 病 例编码□□□□ 调查地点： 省 县 乡（镇） 行政村 自然村 1.1 姓名： 户主姓名： 1.2 编码：□□ □□ □□□□ □□ □□□□ 省码 县码 乡码 行政村码 自然村码 调查对象代码 1.3 性别 （ 1）男 （ 2）女 □ 1.4 出生日期 □ □□□□□□□ 1.5 年龄（岁）： □□ 1.6 民族 （ 1）汉 （ 2）满 （3）回 （4）壮 （ 5）蒙 （ 6）维吾尔 （ 7）藏 （ 8）其他 □ 1.7 婚姻状况 （1）已婚 （ 2）未婚 （3）丧偶 （4）离异 □ 1.8 职业（一生中从事时间最长的一项职业） （1）农民 （ 2）工人 （3）行政 干部 （4）知识分子 （5）家庭妇女 （6）学生 （ 7）其他 □ 1.9 居住本村年限（年） □□ 1.10 教育程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中（含中专） （ 5） 大专以上 □ 1.11 是否进行降砷改水 （1）否 （2）是 □ 1.12 如改水，改水年限（年） □□ 成人吸烟与饮酒史 2.1 是否经常吸烟 （ 1）否 （2）是 （3）已戒烟 □ 2.1.1 如果吸烟，平均一天的支数 □□ 2.1.2 吸烟历史年限（年） □□ 2.1.3 如果戒烟，戒烟年限（年） □□ 2.2 是否经常饮酒 （ 1）否 （2）是  □ 燃煤砷和饮水砷 3.1 燃媒种类 （1）烟煤 （ 2）无烟煤 （ 3）石煤 （4）其他 □ 3.2 来源 （1）本地 （ 2）外地 □ 3.3 燃煤量［吨 / （户 . 年）］ □ 3.4 煤砷含量（ mg/kg） □. □□□□ 3.5 饮水水源 （1）手压井 （2）大□井 （3）河水 （4）弛塘水 （5）泉水（ 6）窖水 （7）自来水 （ 8）其他 □ 3.6 饮水砷浓度（ mg/L） □. □□□□ 4. 空气砷和食物砷 4.1 旺火期室内空气砷含量（ mg/m3） □. □□□□ 4.2 封火期室内空气砷含量（ mg/m3） □. □□□□ 4.3 焖火期室内空气砷含量（ mg/m3） □. □□□□ 4.4 室内空气日平均砷含量（ mg/m3） □. □□□□ 4.5 烘烤后玉米砷含量（ mg/kg） □□.□□ 4.6 烘烤后辣椒砷含量（ mg/kg） □□.□□ 4.7 其他食物 砷含量（ mg/kg） □□.□□ 4.8 每日平均摄砷量［ mg/（人 . 日）］ □. □□□□ 地方性砷中毒临床诊断 5.1 掌跖部皮肤角化 （1）正常 （ 2） I 级 （ 3）Ⅱ级 （4）Ⅲ级 □ 5.2 皮肤色素沉着 （1）正常 （ 2） I 级 （ 3）Ⅱ级 （4）Ⅲ级 □ 5.3 皮肤色素脱失 （1）正常 （ 2） I 级 （ 3）Ⅱ级 （4）Ⅲ级 □ 5.4 鲍文病、皮肤癌 （1）否 （ 2）是 （ 3）可疑 □ 参考指标 6.1 有无其他原因难以解释的周围神经损害（ 0＝无 1 ＝有） □ 6.2 尿砷（ mg/L） □. □□□□ 6.3 发砷（ mg/kg） . □□□□ 临床分度 （1）正常 （ 2）可疑 （3）轻度 （4）中度 （5）重度 （6）鲍文病、皮肤癌 □ 调查者单位： 审查者：  调查者： 调查时间：  年 月 日