家庭签约服务协议书.pdfVIP

利州区南河社区卫生服务中心 家庭医生与社区居民签约服务协议书 甲方： 全科服务团队负责人： 联系电话： 全科服务团队成员： 乙方： （户主或家庭代表） 联系电话： 家庭成员： 家庭住址： 服务单位：利州区南河社区卫生服务中心 为了提高社区居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平， 充分发挥家庭医生健康守门人的作用，本着平等尊重和自愿的原则， 乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。 经甲、乙双方协商，签订本协议。 一、甲方职责 甲方为乙方提供以下服务： 1、建立健康档案并及时更新、维护，进行健康状况评估，制定个 性化的健康规划。 2 、健康信息告知，及时将健康教育资料发放给签约居民，每年不 少于 1 份，及时将健康讲座等活动信息和传染病、突发公共卫生事件 信息告知签约居民，每年不少于 1 次。 3 、对 0-6 岁儿童进行预防接种及常规健康检查、 健康指导等随访 管理。 4 、对孕产妇提供产前检查及产后访视等健康管理。 5 、对 65 岁以上老年人提供每年 1 次的免费健康体检（包括国家 规定的辅助检查） ，并根据检查结果进行健康干预管理，提供中医药 健康指导服务，必要时住院治疗。 6 、对高血压、 糖尿病提供每年不少于 4 次的随访， 给予用药指导、 健康教育，中医药健康干预等服务。 7 、对居家重性精神疾病患者提供随访服务，每年为病情稳定的患 者进行免费体检 1 次（包括国家规定的辅助检查） 。 8 、对居家观察的传染病接触者提供预防指导及消毒隔离指导。 9 、对在健康管理中发现的问题及时给予医学指导或转诊建议。 10 、为签约居民优先提供转诊服务和预约门诊服务。 11 、为行动不便确实需要的签约居民，在保证医疗安全的前提下 提供上门访视、康复指导服务。 12 、根据签约居民健康需求，在保证医疗安全的前提下，开展其 他适宜基本医疗服务。 13 、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状 况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。 二、乙方职责 1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状 况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保 证相关信息、资料的真实性、合法性。 2 、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。 3 、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真 执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。 三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发，体检时 间安排，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。 四、乙方对甲方服务不满意时，可向中心投诉、也可请中心协调 解决，乃至申请更换签约医生。 五、甲方在给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信 息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质 量，其产生的后果由乙方承担。 六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单 位三方各一份，有效期壹年，期满后自动解约。 七、本协议为试点版本，如与国家相关法律有抵触，以国家法律 法规为准。 甲方（签名） 乙方（签名） 年 月 日 年 月 日 服务单位法人（签名） 服务单位地址： 服务单位电话：