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肝内胆管结石 培训教材 学习、培训内容： 【定义】 肝胆管结石为原发于胆管内的结石，是胆石症中最复杂、 最难治的疾病。结石多以胆色素结石为主，形态不定、大小 不一。结石可遍及肝内胆管， 亦可以限于半肝、 肝叶或肝段。 有结石的胆管扩张，其远侧胆管呈膜状或疤痕性胆管狭 窄。肝胆管结石胆汁引流不畅常合并急性梗阻性化脓性胆管 炎或继发肝脓肿、肝叶萎缩、胆汁性肝硬变和门脉高压。少 数病人可发生肝内胆管癌。 【诊断】 一、临床表现及专科体检 1、症状 主要决定于结石阻塞胆管的部位和胆道感染的程度。表 现为腹痛、寒战高热、黄疸；结石仅梗阻肝内胆管的一叶或 一段常无黄疸，疼痛也轻，主要是寒战高热。 2、体征 早期患者肝脏可一叶或多叶肿大，有压痛，晚期患者可 有肝硬化。 二、辅助检查 1、 B 超：是首选的检查方法，可显示肝内胆管扩张的程 度，结石部位、大小、分布情况。 2、CT检查：可以显示扩张明显的胆管和其内的含钙结石。 3、 MRCP：可以显示的胆管扩张情况及梗阻的部位。 4、 PTC胆道造影：可以直接显示肝内胆管的形态和扩张 的情况，及结石的分布情况，并可了解肝内胆管扩张、结石 与肝脏其他相邻部位的关系，与 B 超相结合其诊断准确率达 85％～ 90％。 5、ERCP检查：可以显示肝外胆管及肝内胆管结石的影像 信息。 三、鉴别诊断 应注意与肝外胆管结石及肝内胆管癌进行鉴别。 【治疗】 一、治疗原则 肝胆管结石的治疗主要靠外科手术，原则是去除病灶， 取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发。 肝胆管结石手术的具体方法则应根据结石在肝内分布的 状况、肝脏损害的程度和胆管的病理改变情况来决定。 （一）肝部分切除术 肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为目标。 切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管 的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段。 （二）肝胆管切开取石术 通过联合切开肝门部胆管和肝胆管以及经肝实质切开肝 内胆管，直视下探查结合术中 B 超、术中胆道镜、术中胆道 造影检查可全面了解胆道结石的部位、数量、胆管狭窄梗阻 及胆管下端的通畅情况，对于嵌顿于胆管内不易取出的结 石，可采用胆道镜下冲击波碎石的方式，可以达到比较满意 的效果。 （三）肝胆管狭窄修复术 对于合并胆管狭窄应作狭窄胆管切开成形手术，并作组 织补片修复或胆管空肠吻合手术，或皮下空肠盲袢。 （四）肝移植术 适合肝胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭 的肝胆管结石。 二、术前准备 1、术前全面检查心、肺、肝、肾等功能情况，特别是肝 功能情况。 2、急症手术病例，术前应尽快纠正全身性生理紊乱。腹 胀明显者，应行胃肠减压。对有明显黄疸的病人，静注维生 素 K1 10-20mg. 3、合并高血压病、冠心病、糖尿病及慢性气管炎者应予 以有效的治疗及控制。 4、全身应用抗生素，应包括对需氧菌和对厌氧菌有效的 抗生素。 三、术中注意点 1、应根据具体情 部来决定，选择最适宜的手术方法。 1、术中应全面探查，应联合术中胆道镜及 B 超检查，减 少残石率。 2、 T 管的管径应够粗，以便术后细小结石自行排出和便 于经 T 管窦道胆道镜取石。 四、术后处理 1、禁食输液，保持水电解质及营养需要。 2、应用抗生素。 3、胃肠减压待胃肠道功能恢复后拔除。 4、注意腹腔引流液的量和颜色，可于术后 3-5d 拔除。 5、注意 T 管的引流情况，术后须行胆道造影。 6、若发现肝内残余结石，术后 6 周经 T 管窦道行胆道镜 术器械取石。 五、随访 术后长期随访，定期检查 B 超或 CT。