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肿瘤病人个案调查表
国标码□□□□□□
病
例编码□□□□
1. 一般情况
1.1
姓名：
1.2
性别
（ 1）男 （ 2）女
□
1.3
出生日期：
年
月
日
1.4
户籍
（ 1）常住
（2）暂住（满一年）
□
1.5
家庭住址：
省
市
县
区（乡镇）
街道（行政
村）
居委会（自然村）
1.6
民族
（1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （ 5）藏族 （6）苗族
（ 7）壮族
（8）维吾尔族 （9）白族 （10）其他
□□
1.7
婚姻状况
（1）未婚 （ 2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶
□
1.8
文化程度
（1）大学及以上（ 2）大中专（ 3）高中（ 4）初中（ 5）小学（ 6）
文盲
□
诊断情况
2.1
诊断（部位）：
2.2
首次出现症状日期
□
□□□□□□□
2.3
首次就诊日期
□
□□□□□□□
2.4
首次确诊日期
□
□□□□□□□
2.5 确诊医院：
□□□□□□
2.6 门诊号：
□□□□□□
2.7 住院号：
□□□□□□
2.8 确诊依据 （1）病理（包括骨髓片） （ 2）脱落细胞（包括血片） （3）手术 （ 4）内镜
5）X线（包括造影） （6）cr （7）核磁共振 （8）超声波 （9）放射性核素扫描
10）免疫 （ 11）生化 （12）临床
□□
2.9 病理学类型：
□□
2.10 确诊时的期别 （1）有 （ 2）无 □
T- N- M （1） 0-I 期 （2）Ⅱ期 （ 3）Ⅲ期 （4）Ⅳ期 （ 5）无法判定
□
3. 治疗情况
（1）已治
（2）末治
□
3.1 经治医院
3.1.1
手术医院：
、
、
3.1.2
化疗医院：
、
、
3.1.3
放疗医院：
、
、
3.2 曾经治疗情况
（ 1）手术 （2）化疗 （3）放疗 （ 4）中药 （5）免疫 （6）
介入
（7）其他（详细说明）：
□
3.3 目前治疗情况 （1）手术 （2）化疗 （ 3）放疗 （4）中药 （ 5）免疫
（ 6）介入
（7）其他（详细说明）：
□
3.4 实施手术日期
□
□□□□□□□
3.5 首次手术医院
□□□□□□
首次手术医院住院号
□□□□□□
首次手术性质 （1）根治 （2）姑息 （ 3）残留 （4）探查
□
3.6 转移 （1）有 （2）无
转移部位： 、
3.7 复发 （1）有 （2）无
日期 第 1次（年、月 、 日）
□□□□□□□
第 2次（年、月、日）
□□□□□□□
第 3次（年、月、日）
□□□□□□□
、
□
□
□
□
□
小结：
调查者单位：
审查者：
调查者：
调查时间：
年 月 日
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